J’étais à la fin de mon internat et depuis le début de celui-ci j’avais toujours eu le désir de vivre une expérience professionnelle à l’étranger. Durant la deuxième partie de mon internat, après avoir acquis une certaine maturité chirurgicale, j’ai commencé à organiser ce projet. La cible était les Etats-Unis et particulièrement New York en raison de la fascination que j’ai toujours eue pour cette ville, et le désir de mêler cette fascination à ma passion  de la chirurgie orthopédique.

Mon rêve est devenu réalité,  en effet j’ai eu la possibilité d’effectuer mon 9ème semestre d’internat à l’ « Hospital for Special Surgery » de New York entre novembre 2005 et avril 2006. 

J’étais sous la direction du Pr. Weiland, dans le département de chirurgie du membre supérieur, dans le cadre d’un research fellowship.

A travers ces quelques lignes, je vais essayer de vous faire partager l’expérience que j’ai vécue durant ce séjour tant sur le plan chirurgical que sur le plan humain.

Andrew J. Weiland	Robert Hotchkiss	Scott Wolfe

Entreprendre ce type d’expérience est loin d’être facile. La logistique de l’organisation est complexe et doit prendre en compte un certain nombre de paramètres.

D’une part, votre séjour dans un service de chirurgie américain doit être sponsorisé et soutenu par un Professeur chef de service français, celui-ci vous recommandant auprès du chef de service qui vous reçoit, qu’il connait de préférence. Pour cela je salue et remercie mon cher Maître le Pr Masquelet.

L’équipe chirurgicale américaine acceptant votre candidature, il faut que la période proposée corresponde à la période souhaitée prenant en compte les impératifs de l’internat, du clinicat…

Une fois ces étapes achevées, la réelle difficulté peut démarrer.

Pour résumer, l’obtention d’un visa dans le cadre d’un research fellowship est comme un mur qui ne cesse de croître au fur et a mesure de son escalade. Une règle d’or : après le dernier formulaire à remplir, il y a toujours le dernier formulaire.

En général le visa est délivré quelques jours avant le départ, et jusque-là rien n’est encore sûr et tout peut être annulé !!!

Parallèlement, il faut obtenir le financement de votre séjour.

En effet, la DRASS valide ce séjour comme un semestre d’internat mais à titre gratuit !!!

Mon financement fut assuré par les bourses attribuées par la SOFCOT, le GEM et la fondation Bouriez que je remercie profondément. En raison d’une grande demande, le délai pour l’acceptation de votre dossier pour telle ou telle bourse est long, et donc dans l’attente de ces réponses votre séjour peut ne pas être réalisable. 

La difficulté est de faire face au niveau de vie New Yorkais, accompagné de femme et enfant, surtout lorsque la bourse de base est à la hauteur d’une vie de célibataire en province française !!!

Finalement, visa et billets d’avion en main, le jour de votre départ arrive, et curieusement le voyage se déroule sans problème majeur.

La première étape à mon arrivée était de trouver un logement. Je me heurte alors à deux problèmes, les prix inabordables de Manhattan et la terreur qui me hante des quartiers périphériques tel que Harlem, Brooklyn, le Queens…

C’est alors que le séjour commence, car je suis projeté de plein fouet dans la vie new-yorkaise, et dans la culture locale. New York est un cœur battant à haut débit, je suis un être humain parmi des millions où chacun est pressé d’accomplir sa tâche.

Je me rends compte rapidement que la violence et la délinquance sont très cultivées par la télévision et que la réalité en est bien différente. Les quartiers dit « dangereux » de New York le sont moins que certains endroits de France surtout durant la période de mon départ en Novembre 2005, lorsque les émeutes éclatent et que les voitures brûlent dans les rues de France.

Les pistes et bons tuyaux étaient nombreux mais le plus souvent infructueux. C’est finalement par l’intermédiaire d’une agence immobilière que je trouve, par le plus grand des hasards et une grande part de chance, entre quartiers riches et quartiers pauvres, le logement idéal pour moi et ma famille. Je ne suis qu’au début de mon séjour mais l’obtention du visa et la recherche du logement exercent rapidement mon anglais enfoui dans ma mémoire.

Il est temps pour moi de me mettre au travail, après un contrôle ultime au bureau de l’immigration de l’hôpital et la réalisation de tests sanguins multiples. C’est bien connu, la France est une zone de forte endémie pour la tuberculose, paludisme et autre maladie tropicale !!!

HSS : un quartier médical, un hôpital d’orthopédie

Hospital for Special Surgery se situe sur Upper East side (côte est de la ville qui est séparée en deux par Central Park), entre York avenue et East River. C’est un quartier chic et très « médical ». HSS n’est que l’un des nombreux buildings de santé. Dans le même bloc se trouve un hôpital général, le New York Presbyterian Hospital, un hôpital de cancérologie ; le Memorial Hospital, un hôpital de pathologie prostatique et de nombreuses structures destinées à la recherche, et bien sûr la faculté de médecine : Cornel University.

HSS est un building de 10 étages dont l’activité ne concerne que l’appareil locomoteur. Toutes les spécialités d’orthopédie adulte et pédiatrique y sont pratiquées, de même que la rhumatologie et particulièrement la pathologie immunologique.

C’est la deuxième structure d’orthopédie du pays précédée par la Mayo Clinique et suivie de l’hôpital John Hopkins. Difficile de l’oublier lorsque cette information est inscrite sur un tableau de deux mètres de haut à chaque point stratégique de l’hôpital.

C’est un hôpital privé à caractère universitaire où l’essentiel de l’activité est à but lucratif et pour une petite part l’activité est publique. Il possède un service de radiologie, un bloc opératoire principal de 15 salles d’opération, et un bloc de chirurgie ambulatoire de 5 salles d’opération, une unité de réanimation, un service complet de rééducation-kinésithérapie.

Au 10ème étage de l’hôpital se trouvent une bibliothèque d’orthopédie où l’on peut consulter un grand nombre d’ouvrages et toutes les revues internationales d’orthopédie sur plus de 30 ans, également une salle de dissection destinée à la formation des residents (internes) et des fellows (chefs de clinique).

Tout est réuni et favorable pour pousser residents et fellows au travail de recherche et de publication mais également pour l’apprentissage théorique et le travail personnel pour la préparation de staff et autre activité théorique locale.

Une telle structure facilite et fait gagner un temps considérable alors que les internes et chefs de clinique français ont régulièrement la bonne excuse du manque de temps et de moyen pour la ponctualité des travaux à rendre.

J’ai été reçu dans le département de chirurgie de la main et du membre supérieur sous la responsabilité du Pr. Weiland. Celui-ci était anciennement chef du département de chirurgie de la main et ancien responsable générale de HSS mais également président de la société américaine de chirurgie reconstructrice et microchirurgie et l’un des membres importants du comité de direction de la Société Américaine de Chirurgie de la Main.

Parmi les autres personnalités du département, le célèbre Robert Hotchkiss connu pour la chirurgie du coude et le Pr. Wolfe actuel chef du département de chirurgie de la main. Ces deux derniers font partie des auteurs principaux du « Green : Hand surgery. » 5ème édition.

Je suis au sein de HSS en tant que research fellow. J’ai pour rôle de réaliser une recherche (une étude clinique me concernant) et une activité d’observation clinique. Je suis convié à suivre en consultation et au bloc opératoire l’ensemble des chirurgiens du département du membre supérieur.

La semaine s’organisait de la façon suivante :

Chaque matin de 7h à 8h30 une activité d’enseignement est mise en place pour les residents et les fellows.

Deux fois par semaine une conférence de chirurgie du membre supérieur sur un thème précis est donnée par un spécialiste référent sur le sujet, un resident ou un fellow. Une séance de dissection et cours de techniques chirurgicales sur cadavre, une séance de bibliographie, et enfin un staff exposant les cas difficiles de chirurgie de la main.

Trois jours par semaine, je suis au bloc opératoire et deux jours entre la consultation et mon étude clinique.

Cette étude clinique a pour but d’évaluer l’efficacité d’un nouveau type de fixation externe dynamique pour les fractures luxations de l’articulation inter phalangienne proximale.

C’est un montage amélioré du célèbre Suzuki. Comme toute bonne étude clinique, l’évaluation à long terme nécessite la revue des patients en consultation. Pour avoir le privilège de consulter de mon propre chef, j’ai dû passer le RIB, test intellectuel de 300 questions tout sujets venants. Avec le RIB je devenais une valeur sûre pour la sécurité des patients !!!

Rapidement, je fais équipe avec les residents et les fellows. La barrière linguistique est plus facilement surmontable avec des jeunes chirurgiens stimulés par les mêmes objectifs que moi qu’avec les seniors dont la qualité des explications vous fait perdre votre anglais. Les affinités entre les différents protagonistes de l’équipe chirurgicale s’établissent et il n’est pas rare en tant que chirurgien français d’être l’objet d’une grande admiration ou au contraire d’un grand mépris.

Par ailleurs, venus dans le même but que moi, j’ai eu l’occasion de rencontrer des chirurgiens du monde entier. J’ai côtoyé pendant plusieurs mois un chirurgien grec, chinois, indien, colombien, et un argentin qui est l’élève du célèbre Zaidenberg. Etant tous dans la même situation de visiteur et chacun un peu isolé, nous nous lions fortement. Les échanges sont très intenses, sur la culture de nos pays, sur le système de santé, le fonctionnement des hôpitaux, et bien sûr sur les enseignements de la chirurgie, l’esprit chirurgical que chacun a reçu durant sa formation.

Une médecine à deux vitesses

Une demi journée par semaine, j’assiste à la consultation publique faite par les residents et les fellows. C’est une consultation destinée aux gens les plus démunis n’ayant que très peu de ressources et aucune assurance couvrant les frais des problèmes de santé.

Lorsque vous vous baladez à pied dans les rues de New York, il ne suffit que de quelques foulées pour passer d’un quartier somptueux et riche à un quartier pauvre défavorisé ressemblant à un bidon ville. Ce caractère très tranché des classes sociales se retrouve à l’hôpital lorsqu’au sein du même building vous passez des locaux de la consultation du deuxième étage ayant l’allure d’un hôtel de luxe à la consultation publique du troisième étage où les locaux sont justes adaptés aux normes d’hygiène.

L’un des éléments marquants rencontrés lors de mon séjour  serait d’une manière générale « l’efficacité ». L’efficacité du pays mais aussi au niveau individuel. L’esprit du personnel de l’hôpital est rigoureux. Ce qui doit être fait sera fait. La rigueur est l’une des grandes qualités de la chirurgie américaine. La qualité du suivi des patients est excellente car le système est rigide et la moindre faille ne peut être tolérée. Bien sûr, comme dans tout système et tout fonctionnement, il existe des défauts et des qualités.

Le système social est à la fois ce qu’il y a de plus efficace et de plus cruel. Le « riche » dispose des meilleurs soins alors que le « pauvre » ne dispose pas de tous les types de soins mais uniquement des soins les plus élémentaires et surtout les plus rudimentaires. L’équivalent du français moyen n’existe pas à New York, la ville est organisée par ces deux groupes opposés par leurs ressources financières.

L’efficacité du système social provient d’un mouvement massif et actif de l’argent entre la demande de soins (le patient), et l’offre (le médecin, les hôpitaux...).

Que se passe-t’il en salle d’opération ?

Dans cette optique d’amasser des fonds, l’hôpital a les moyens pour se moderniser, pour s’équiper des meilleures techniques, et surtout pour l’abondance de la technologie. Par exemple, l’abondance du matériel chirurgical : pratiquement chaque salle dispose d’une colonne d’arthroscopie, même si celle-ci peut ne pas être utilisée pendant plusieurs jours, d’un amplificateur de brillance, d’un appareil d’échographie pour l’anesthésie locorégionale par voie antérieure sous-claviculaire. Le moteur défectueux (lorsqu’il parvient à la salle d’opération !!!) n’est pas envoyé en réparation mais simplement jeté à la poubelle puis remplacé. Il n’est pas concevable de repousser ou d’annuler une opération pour problème de matériel. Parfois même, je suis surpris de voir la quantité de matériel à disposition pour des interventions qui ne nécessitent que quelques instruments. La boite d’instrument d’un canal carpien est suffisante à la réalisation d’une transplantation cardio-bipulmonaire en exagérant à peine !!!

L’abondance du personnel est aussi notable : quelle que soit l’heure et la fatigue de chacun, le problème du manque d’effectif des panseuses et infirmières ne se pose pas. Il est vrai que le gouvernement américain n’envisagera probablement jamais la semaine de 35 heures !!!. Bien sûr, là aussi l’excès est présent lorsque l’on constate que 4 personnes sont habillées en stérile pour une intervention ou un seul aide est déjà en trop.

D’un œil étranger, français, tout parait démesuré, surdimensionné voire même exagéré, à l’image de l’immensité du pays. Cependant tout est à disposition et le chirurgien n’a que pour seul souci la réussite de son opération, et il n’est pas parasité par une ambiance de mauvaise volonté et d’action en dépit du bon sens.

L’analyse du geste chirurgical, l’ambiance et les conditions dans lesquelles il se déroule sont également très enrichissantes, et surtout très différentes de ce que j’ai connu au cours de mon expérience.

La rigueur et le sérieux accordés pour chaque opération se manifestent d’une manière plus stricte à la limite de l’ambiance tendue tel que c’est usuellement le cas lorsqu’une complication per-operatoire survient. Chaque temps chirurgical parait être le temps salvateur et l’intervention n’est pas ponctuée par les temps difficiles et le reste de l’opération. Tout laisse croire que ce comportement plus soucieux, et en clair, plus craintif provient du système de santé avec les assurances privées et la crainte permanente du procès juridique. Cependant, en dépit de tout préjugé, le procès n’est pas un sujet de discussion. Est-ce par honte, par pudeur ou par la rareté du phénomène ?

Il ne s’agit pas de critiquer ou de vanter les mérites de la chirurgie américaine et française, mais la France peut se réjouir de la qualité de la formation technique chirurgicale.

Deux catégories de chirurgiens se distinguent : les rares excellents, surdoués du bistouris qui sont recrutés par des chasseurs de têtes tel que cela se rencontre dans les banques et autres entreprises, et d’autre part le commun des chirurgiens américains.

Ce chirurgien standard (commun) mène à bien son intervention mais il est tantôt anxieux, lent, frêle et fébrile à chaque geste, tantôt il a besoin d’entourage, de senior, de contrôles radiologiques multiples, du matériel et encore du matériel. On a bien compris, New York c’est la grande ville, ils ne sont pas prêts pour la chirurgie humanitaire. Je n’ose les imaginer à l’AP-HP !!!

Les internes sont quasi exclusivement au poste d’aide opératoire, sauf exception, et les chefs ne sont aidés que très rarement, sur des cas basiques le plus souvent. Le chef de clinique se retrouve du jour au lendemain praticien, seul face a son malade avec un enseignement de la gestuelle très maigre.

Alors que la formation théorique est très forte, et bien au dessus de celle de nos internes français, la formation technique est laborieuse et forme « une masse commune de chirurgien ».

Chirurgicalement parlant :

De nombreux élèments m’interpellent, me choquent puis finalement me séduisent.

Les fractures du poignet sont systématiquement traitées par ostéosynthèse par plaque,  antérieure le plus souvent, que la bascule soit antérieure ou postérieure, à grand ou à petit déplacement.

L’utilisation du matériel Trimed est large et fait parti de l’arsenal thérapeutique standard des fractures du poignets, de la chirurgie secondaire…

La pathologie rhumatoïde du poignet est fréquente. Le traitement de ce type de lésion fait régulièrement appel aux prothèses totales de poignet.

Ce type de chirurgie prime sur les arthrodèses partielles et autres résections osseuses.

Ces prothèses totales de poignet sont également utilisées pour le traitement des lésions dégénératives en concurrence avec la résection de la première rangée des os du carpe et l’arthrodèse des 4 os internes.

J’ai eu l’honneur d’assister à la pose des deux premières prothèses de têtes ulnaires dans le but de restaurer l’articulation radio-ulnaire inférieure, celles-ci étaient indiquées dans le cadre d’instabilité chronique et d’arthrose post-traumatique. Cette technique est en rivalité avec les interventions de Sauve Kapandji et de Darrach.

Concernant les lésions ligamentaires du coude : La réparation ligamentaire ou la ligamentoplastie sont très utilisées permettant une reconstitution anatomique du coude et donc, assurant une parfaite stabilité alors qu’en France les luxations instables du coude sont malheureusement trop souvent traitées par broches olécrâno-humérales ou dans le meilleur des cas par fixateur externe articulé.

Je me suis ouvert à deux types de chirurgie de la main que je n’avais jamais eu l’occasion de voir auparavant :

D’une part la neuro-orthopédie du membre supérieur par le traitement palliatif des tétraplégiques et la réanimation du membre supérieur des infirmes moteurs et cérébraux. C’est une chirurgie complexe qui est réalisée par le Dr. Carlson-Gerwin, référence nationale en la matière.  

D’autre part, au côté du Pr. Weiland j’ai pu apprendre et observer le traitement des maladies vasospastiques et occlusives de la main tels que le lupus, la maladie de Raynaud…

Mon expérience chirurgicale à HSS a été pour moi très enrichissante comme vous avez pu le constater mais un élément important de la chirurgie de la main est en carence, c’est l’activité de SOS main et l’activité de chirurgie reconstructrice de l’appareil locomoteur.

Et donc trois mois après mon arrivée, dans le but de compléter mon expérience en chirurgie de la main a New York, je parviens, à force de discussion, à entrer en contact avec le Pr. Friedman et le Pr. Haussman.

Je présente ma candidature en expliquant mon désir d’apprentissage de la chirurgie traumatique de la main et de la reconstruction des membres, et je suis immédiatement accepté après bien sûr une montagne de papiers administratifs dont je vous passe les détails fastidieux.

Avec l’accord du Pr. Weiland j’ai été autorisé à m’absenter de l’HSS pour me rendre régulièrement auprès de ces deux chirurgiens chaque semaine durant la deuxième moitié de mon séjour.

- Le Pr. Haussman est responsable de la chirurgie de la main et de la reconstructrice des membres à l’hôpital Mount Sinai. C’est un hôpital général d’excellente renommée dans la ville, il se situe dans Harlem à la frontière entre le manhattan chic et le chaleureux quartier du spanish harlem. Le Pr Haussman pratique la chirurgie de la main tout venant, mais aussi la chirurgie du plexus brachial et surtout la chirurgie reconstructrice des membres.

Voici quelques exemples intéressants :

La reconstruction des deux coques talonnières chez un défenestré accidentel par un seul lambeau libre de muscle gracilis divisé en deux et vascularisé l’un par le pédicule principal et l’autre par le plus gros pédicule secondaire.

La réanimation des fléchisseurs de la main et des doigts par transfert libre du muscle gracilis, pour séquelle de syndrome de Volkman.

Et enfin, la reconstruction du tibia et de la loge antérieure de jambe par fibula vascularisée avec palette musculo-cutanée pour assurer la couverture mais également la réanimation des releveurs du pied et des orteils par transfert libre neurotisé du lambeau musculaire.

- Le Pr. Friedman est chef du service de chirurgie de la main au New York University medical center (NYU). C’est le seul centre SOS main de New York à pratiquer la réimplantation de membre. NYU est un groupe hospitalier public à but non lucratif. La chirurgie de la main est dirigée par les chirurgiens plasticiens au contraire des deux autres hôpitaux où ce sont les orthopédistes. La chirurgie reconstructrice des membres est pratiquée par une unité de microchirurgie. Ce sont des chirurgiens plasticiens qui ne s’occupent que des cas de microchirurgie, lambeau libre, greffe osseuse vascularisée, pour tout type d’indication que ce soit pour la reconstruction de membres, reconstruction faciale, mammaire…

Dans le domaine de la chirurgie de réimplantation, là encore, les choses sont très différentes. En effet, l’indication de réimplanter un membre, le plus souvent les doigts, est mûrement analysée. La probabilité d’échec ou de succès de la réimplantation est déterminante pour tenter ou non un geste conservateur. Tout facteur péjoratif tel que le tabagisme, l’âge, le diabète éloigne l’indication de réimplantation. Par conséquent, les réimplantations sont moins fréquentes mais le taux de succès est plus élevé. Seules les amputations du pouce et les amputations polydigitales font l’objet d’une tentative de réimplantation.

En matière de chirurgie reconstructrice de l’appareil locomoteur :

Alors qu’en France la stratégie de l’escalade thérapeutique est vivement préconisée allant de la simple cicatrisation dirigée au lambeau libre, aux Etats-Unis le lambeau libre a une grande place car les indications sont larges et prennent parfois la place de technique de réalisation plus simple. La simplicité chirurgicale n’est donc pas toujours choisie, cependant le caractère mythique et la peur du lambeau libre est moins intense qu’en France.

Le choix du site donneur pour les lambeaux libres musculaires est extrêmement intéressant. En France, le lambeau de grand dorsal est la référence, par sa taille modulable, la longueur et le calibre du pédicule. Parmi les équipes chirurgicales de NYU, de nombreux autres lambeaux sont utilisés couramment et avec grande facilité, tel que le grand droit de l’abdomen, le gracilis, le grand dentelé, le lambeau épigastrique libre…
Avant mon départ, je ne pouvais m’imaginer la richesse d’un tel voyage. Sur le plan humain, je me suis rendu compte qu’en apparence similaire les êtres sont en fait profondément différents. Le rôle du visiteur ouvre les yeux sur ce qu’on ne voit jamais et qui pourtant est tout près de nous au quotidien.

Sur le plan chirurgical, cette expérience est une réelle ouverture d’esprit, car le fait de comparer sans cesse ce que l’on voit avec ses propres références met en avant ses propres défauts et qualités. On a alors le recul suffisant pour corriger les défauts et perfectionner les qualités.

Le phénomène de mode en chirurgie est très fort, la mode étant différente d’un pays à l’autre. Les techniques démodées sont totalement oubliées et considérées comme obsolètes. Bien souvent ces techniques sont totalement inconnues des plus jeunes comme moi.

Cependant ces techniques « non à la mode » sont parfois des alternatives thérapeutiques indispensables.

Le voyage chirurgical permet de connaître les habitudes et les « modes » d’ailleurs, cela ouvre l’esprit à la discussion et au raisonnement, surtout dans des situations complexes non habituelles.

Pour terminer, je ne cesse de stimuler les plus jeunes pour vivre ce genre d’expérience. Les difficultés rencontrées sont nombreuses, mais le bénéfice d’une telle expérience en vaut la peine.

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