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LA PROTHÈSE INVERSÉE D'ÉPAULE DANS LES RUPTURES MASSIVES ET IRRÉPARABLES DE LA COIFFE DES ROTATEURS
M. Juvenspan, G. Nourissat, L. Doursounian
Sommaire de l'article

INTRODUCTION
BIOMECANIQUE DE LA PROTHESE INVERSEE
DEFINITIONS DE LA RUPTURE MASSIVE DE COIFFE
MATERIEL ET METHODE
TECHNIQUE OPERATOIRE
RESULTATS
Résultats cliniques
Résultats radiologiques
Complications
DISCUSSION
Sur le plan technique
Sur le plan clinique
Sur le plan radiologique
Courbe de survie
CONCLUSION
Hôpital Saint Antoine – 75012 Paris

INTRODUCTION

Le traitement des ruptures massives et irréparables de la coiffe des rotateurs est compliqué et reste un sujet de controverse. Différentes options thérapeutiques proposées ont montré leurs limites. Les lambeaux de deltoïde ou de latissimus dorsi sont des procédures à réserver aux sujets jeunes (< 65 ans), chez lesquels la rupture de coiffe ne concerne pas le tendon du subscapularis et qui présentent une arthrose limitée (Fukuda <3 [1]). Chez le patient plus âgé, l’arthrolyse chirurgicale (associée ou non à une acromioplastie ou à une ténotomie de la longue portion du biceps) a montré ses limites. Elle permet de diminuer les douleurs mais améliore peu la mobilité et pas la force.

Dans les années 1970, certains chirurgiens ont pensé que l’arthroplastie contrainte serait la solution appropriée. Mais le taux élevé de complications à type de fractures de glène, descellement du composant glénoïdien, dissociations des composants, fractures des composants, a fait abandonner cette procédure.

Les hémiarthroplasties et arthroplasties bipolaires ont quelque efficacité sur les douleurs mais le gain sur la mobilité reste discutable. Elles restent toutefois pour certains la technique de référence dans le traitement des ruptures massives et irréparables de la coiffe.

En 1985, Grammont a développé une prothèse inversée pour répondre aux exigences mécaniques d’une épaule qui souffre de rupture massive de coiffe. De nombreux modèles de prothèses inversées avaient été réalisés auparavant, mais Grammont a introduit le concept de médialisation et d’abaissement du centre de rotation.

Dans cet article, nous rapportons notre expérience à moyen terme des prothèses inversées Delta III (DePuy) (Fig. 1) dans le traitement des ruptures massives et irréparables de la coiffe des rotateurs.

 Fig. 1 : Prothèse inversée delta III

 

BIOMECANIQUE DE LA PROTHESE INVERSEE

Sa conception est basée sur 2 objectifs contradictoires (Fig. 2a et 2b) :

• Médialiser le centre de rotation de l’articulation gléno-humérale pour augmenter le bras de levier du deltoïde et donc augmenter la force d’élévation. Mais plus le centre de rotation est médialisé, moins bonne est la stabilité.

• Assurer la stabilité de l’articulation surtout en début d’élévation du bras où les contraintes en compression sont les plus faibles. Mais augmenter la stabilité se traduit par une latéralisation du centre de rotation et donc une diminution du bras de levier deltoïdien.

Les limites inférieures et supérieures du diamètre de la glénosphère ont donc été établies sur modèles biomécaniques et sont respectivement 36mm et 42mm.

La stabilité de la prothèse inversée est améliorée par la fixité de son centre de rotation.

Si la contrainte appliquée à la glène d’une épaule vierge est bien centrée et perpendiculaire à celle-ci grâce à l’équilibre instantané des muscles de la coiffe intacte, tout déséquilibre instantané de la coiffe rend cette contrainte oblique et décentrée sur la glène. La prothèse inversée n’évite pas l’obliquité de cette contrainte mais la centre automatiquement. Du fait de l’obliquité de la contrainte, il a paru intéressant aux concepteurs de fixer la métaglène par un vissage triangulaire dont la partie la plus efficace est la vis inférieure dans le pilier.

 Fig. 2a : La médialisation du centre de rotation implique un diamètre glénoïdien grand et une stabilité mauvaise.

c : centre de rotation de l’articulation gléno-humérale
l : bras de levier du deltoïde
R : rayon de la glénosphère

 Fig. 2b : Le diamètre glénoïdien petit implique une très bonne stabilité mais un bras de levier deltoïdien faible.

c : centre de rotation de l’articulation gléno-humérale
l : bras de levier du deltoïde
R : rayon de la glénosphère

 

DEFINITIONS DE LA RUPTURE MASSIVE DE COIFFE

Elle varie selon les auteurs.

Selon Goutallier [3], la réparabilité d’une coiffe dépend de l’ancienneté de la rupture (corrélée à la dégénérescence graisseuse), de son degré de rétraction (Fig. 3) (défini selon la classification de Bernageau [4]) et plus que cela encore la capacité du tendon à être mobilisé (rétraction non fixée).

Gazielly [5] préfère parler de " rupture irréparable " plutôt que de rupture " massive ". En effet une rupture " massive " fait appel à l’extension dans le plan antéro-postérieur de cette rupture, c’est-à-dire au nombre de tendons atteints. Une rupture " irréparable " peut ne concerner qu’un seul tendon, très rétracté, avec un muscle ayant quasiment disparu, impossible à mobiliser et donc à rattacher sur le trochiter.

On s’aperçoit qu’une rupture massive de coiffe peut être réparée par des moyens conventionnels alors qu’une rupture du supra-spinatus isolée peut ne pas être en mesure d’être réparée. On comprend bien la nécessité de différencier les termes de rupture irréparable et de rupture massive.

Cofield [6] définit une rupture comme étant massive si la rupture mesure plus de 5 cm de diamètre. Gerber [7] préfère évaluer une rupture en fonction du nombre de tendons détachés du trochiter [8].

Le terme de rupture massive a été largement utilisé pour identifier des ruptures très larges particulièrement difficiles à réparer. Il n’y a malheureusement pas de définition universelle d’une rupture massive de coiffe.

Nous utiliserons le terme de rupture massive et irréparable quand la rupture de coiffe atteint dans le plan antéro-postérieur au moins 2 tendons rétractés.

 Fig. 3 : Rétraction des tendons selon Bernageau

 

MATERIEL ET METHODE

Entre 1996 et 2002, dans 2 centres différents, cinquante cinq prothèses inversées d’épaule Delta III (DePuy) ont été réalisées de première intention pour traiter des ruptures massives et irréparables de coiffe des rotateurs avec ou sans omarthrose. Nous avons revu les dossiers de 15 hommes et 40 femmes âgés en moyenne de 73 ans (57-86) avec un recul minimum de 2 ans et moyen de 34.8 mois (24-84). L’épaule dominante était atteinte dans 47 cas. Cinq patients avaient déjà eu une chirurgie de l’épaule concernée : 1 lambeau de deltoïde, 4 acromioplasties dont 2 réparations à ciel ouvert et 2 ténotomies de la longue portion du biceps. Tous les patients étaient en échec de traitement médical (18 infiltrations). Les patients étaient examinés en pré-opératoire par un score fonctionnel de Constant.

Le bilan radiologique comprenait systématiquement des radiographies standards (face 3 rotations, profil de Lamy), un arthro-scanner dans 34 cas, une IRM dans 9 cas et un scanner dans 4 cas. L’arthrose pré-opératoire était évaluée selon la classification de Hamada & Fukuda [1] (Fig. 4).

Les patients étaient évalués en post-opératoire cliniquement par le score fonctionnel de Constant pondéré en fonction du sexe et de l’âge. Le bilan radiologique post-opératoire comprenait systématiquement un cliché de face et de profil. Nous avons analysé l’encoche sur le pilier de la scapula (notch) et les ossifications hétérotopiques.

 Fig. 4 : Classification de Hamada & Fukuda

 

TECHNIQUE OPERATOIRE

La technique chirurgicale détaillée est décrite par ailleurs dans ce numéro. Dans notre série, les patients ont tous été opérés selon la même technique. Les patients sont installés en position demi-assise, sous anesthésie générale. La voie d’abord est supéro-externe. La voie d’abord se fait entre deltoïde moyen et antérieur, et on réalise une désinsertion partielle du deltoïde antérieur de la face antérieure de l’acromion. La réinsertion sera faite par des points trans-osseux.

Après avoir excisé la coiffe restante, à l’aide de l’ancillaire, une coupe au ras du trochiter est réalisée en respectant la rétroversion. Notre coupe se termine pratiquement sous la glène. Le travail glénoïdien est alors réalisé. Une attention toute particulière est portée à dégager les faces antérieure et postérieure de la glène afin de palper les rebords et de visualiser le centre de celle-ci. Une broche guide est placée au centre de la glène pour éviter les fausses routes.

Avant le scellement de la pièce humérale, et grâce à la position demi-assise, nous vérifions la stabilité prothétique et que le bras est mobile dans tous les plans de l’espace, notamment en rotation interne. La rééducation est immédiate, dans tous les plans de l’espace, en actif aidé.

 

RESULTATS

Résultats cliniques

Quatre prothèses ont été révisées pour infection. Trois patients ont été exclus de l’évaluation post-opératoire clinique et radiologique car l’implant initial n’était pas en place au moment de la révision.

Sur les 52 patients inclus dans la série, 32 étaient très satisfaits, 15 satisfaits, 3 moyennement satisfaits et 2 déçus (90% très satisfaits et satisfaits). Un patient déçu présentait une épaule pseudo-paralytique et douloureuse au dernier recul avec un descellement du bloc glénosphère-métaglène ayant nécessité une révision de la prothèse. L’autre était déçu, malgré un score de Constant post-opératoire à 66%, en raison d’une rotation externe à 0° le gênant dans tous les gestes de la vie quotidienne.

Tableau : résultats cliniques

  pré-opératoire post-opératoire p-value
douleur (/15) 2.8 13.6 <0.0001
activitée (/20) 5.3 14.8 <0.0001
mobilité (/40) 14 26.8 <0.0001
mobilité EA (°) 65 133 <0.0001
mobilité REI (°) 12 15 NS
force (/25) 1.4 7.9 <0.0001
constant (/100) 23.7 63.4 <0.0001
constant pondéré 33.3 89.2 <0.0001

Le score de Constant pondéré au sexe et à l’âge passait de 33.3 en pré-opératoire à 89.2 en post-opératoire.

Dans le cadre du score de Constant, la procédure était efficace sur (Cf. Tableau I) :

• La douleur : 2.8/15 (0-12) en pré-opératoire à 13.6/15 (0-15) en post-opératoire en moyenne.

• L’activité : 5.3/20 (2-14) en pré-opératoire à 14.8/20 (0-20) en post-opératoire en moyenne.

• La mobilité : 14/40 (2-28) en pré-opératoire à 26.8/40 (0-40) en post-opératoire en moyenne. L’élévation active moyenne passait de 65° en pré-opératoire à 133° en post-opératoire. La rotation externe passait de 12° en pré-opératoire à 15° en post-opératoire.

• La force : 1.4/25 (0-6) en pré-opératoire à 7.9/25 (0-20) en post-opératoire en moyenne.

Trente cinq patients (67%) n’avaient plus de douleur. Quarante trois patients (83%) avaient des douleurs seulement minimes et ponctuelles.

La rotation externe passait de 12° en pré-opératoire à 15° en post-opératoire (selon l’indice de Constant elle passait de 2.1/10 à 5.6/10), amélioration statistiquement non significative. De plus, si le tendon du muscle teres minor était intact, la rotation externe passait de 12° à 17° (2.4 à 6.1/10) alors que s’il était rompu, la rotation externe pré-opératoire de 5° n’était pas améliorée en post-opératoire (passant de 1.3 à 4/10 selon l’indice de Constant). La rotation interne n’était pas significativement améliorée. Elle passait de 5.2/10 en pré-opératoire à 5.9/10 en post-opératoire selon l’indice de Constant.

Le sexe, l’âge, la durée du suivi, la rupture du subscapularis et la réalisation d’une acromioplastie contemporaine de l’arthroplastie n’influençaient pas significativement le score de Constant.

 

Résultats radiologiques

Sur plan radiologique, l’évolution est marquée par l’apparition plus ou moins rapide d’une encoche dans le pilier de la scapula appelée " notch ". Le notch est classé en 5 stades selon Nerot [9] (Fig. 5). Dans notre expérience 71% des patients ont développé un notch et 21% ont développé un notch stade III ou IV. Le notch semble évoluer dans le temps en s’aggravant.

Les cupules PE standards médialisées avaient un notch 3 ou 4 dans 50% des cas (8/16).

Les cupules PE latéralisées (+6) avaient un notch 3 ou 4 dans 5.6% (2/36) .

Les cupules rétentives étaient à l’origine de 100% (4/4) de notches 3 ou 4.

Treize patients avaient des ossifications hétérotopiques (25%). Six (46%) de ces ossifications étaient situées sur le bord inférieur de la glène, 4 (31%) sur l’extrémité supéro-interne de l’humérus, 1 (8%) sous acromiale. On retrouvait 2 cas (15%) où les ossifications étaient à la fois sur les versants glénoïdien et huméral réalisant dans un cas presque un pont osseux (Fig. 6).

 Fig. 5 : Classification des notches selon Nerot.

 fig. 6 : Ossifications hétérotopiques.

 

Complications

Les complications des prothèses inversées sont l’infection, le descellement du bloc métaglène-glénosphère, le descellement de l’implant huméral et la fracture de vis.

Infection

Dans notre expérience, sur 55 cas, nous avons eu 4 infections (7.2%) ayant nécessité un changement d’implants 3 fois.

Descellement

Nous avons eu à déplorer un descellement du bloc glénosphère-métaglène mais il s’agissait d’un descellement précoce post-traumatique (chute sur l’épaule) (Fig. 7 a et b).

Fracture de vis

Nous avons retrouvé un cas de fracture de vis sans descellement glénoïdien.

 Fig. 7 a & b : Descellement bloc glénosphère-métaglène.

 

 

DISCUSSION

Les résultats des différentes séries de prothèses inversées d’épaule à moyen terme sont rapportés dans le tableau :

  nb recul (mois) nb de patients indolores EA(°) RE (°) constant moyen (/100) force (/25) satisfaction (%)
Baulot et Grammont (1995) 16

17

13 (81 %) 120 40 69 18 -
Vanhove (2004) 13 29,5  7 (54 %) - - 60 7 92
Sirveaux (2004) 77 44 74 (96%) 138 32 65,6 7,4 92
Notre expérience 55 34,8 35 (67%) 133 15 63,4 7,9 90

 commentaire tableau : EA : élévation active — RE : rotation externe.

 

Sur le plan technique

Cette voie nous semble plus appropriée pour aborder la glène. Le travail glénoïdien est une étape essentielle qui mérite une excellente exposition. D’autres auteurs préfèrent la voie delto-pectorale.

Quel que soit la voie choisie, il semble que le fait de traverser le deltoïde ne modifie pas les résultats fonctionnels de la prothèse. De la même manière, la désinsertion ou l’absence de subscapularis ne modifie pas l’efficacité de la procédure.

Sur le plan clinique

• Douleurs

La prothèse inversée d’épaule est une procédure efficace et performante sur la douleur. Dans notre expérience, 83% des patients étaient indolores ou avaient seulement quelques douleurs ponctuelles ou minimes. Sirveaux [10] retrouvait 96% de patients indolores ou avec une douleur minime.

• Mobilité

Elle donne également de très bons résultats sur l’élévation active avec 133° dans notre série. Ces résultats sont comparables avec ceux de Sirveaux [10] qui retrouve une élévation active à 138° ; résultats bien meilleurs qu’avec tous les autres types d’arthroplasties d’épaule dans l’indication de ruptures massives et irréparables de la coiffe [11-19]. Les meilleurs résultats d’hémiarthroplasties ont été obtenus par Rockwood et Williams en 1996 avec 120° en moyenne [16] suivis par Arntz [15] en 1993 avec 112° puis Field [18] en 1997 avec 100°. Les meilleurs résultats pour les prothèses bipolaires étaient rapportées par Sarris [12] en 2003 avec une élévation active de seulement 88°. Worland [11], en 1997, retrouvait une élévation active de 67° en moyenne chez 22 patients ayant déjà subi une intervention chirurgicale pour réparation de coiffe.

Notre série ne montre pas d’amélioration de la rotation externe post-opératoire coude au corps. La récupération de la rotation externe semble meilleure dans les suites d’hémiarthroplasties et prothèses bipolaires [13, 15, 16]. Toutefois, si la rotation externe est très faible coude au corps, elle se libère lors du mouvement combiné d’abduction-rotation externe [2, 10]. L’explication serait peut être expliquée par la théorie de Baulot [2], selon laquelle la rotation externe en abduction est le fait du deltoïde. Sirveaux [10] a quantifié cette amélioration, passant de 17° en pré-opératoire à 40° en post-opératoire.

Le rôle du teres minor dans la rotation externe est désormais établi. Dans notre série ainsi que dans celle de Sirveaux [10], le teres minor influence significativement le score de Constant post-opératoire. S’il est intact le score de Constant post-opératoire est meilleur que s’il est rompu.

• Force

Les résultats sur la force sont décevants dans toutes les séries n’atteignant pas les 8 livres sauf pour Baulot et Grammont [2] avec 18 livres. Dans notre série, la force post-opératoire était de 7.9 livres et de 7.4 livres dans la série de Sirveaux [10].

Sur le plan radiologique

Nous pensons, comme Delloye [20], que le notch est le résultat d’un conflit mécanique lié à l’implant lors de la position de repos, dû à l’encastrement progressif du rebord médial de la cupule sous le rebord scapulaire (Fig 8 a et b), plutôt que le résultat d’une ostéolyse provoquée par des particules d’usure. En effet l’ostéolyse est toujours localisée au même endroit et ne s’accompagne pas d’une ostéopénie de voisinage mais bien d’un éperon réactionnel.

Le notch est un phénomène inquiétant car il évolue dans le temps en s’aggravant et pourrait aboutir au descellement du bloc métaglène-glénosphère. Il influence défavorablement le score de Constant post-opératoire.

Si le notch est la conséquence d’un conflit mécanique et non le résultat d’une ostéolyse provoquée par des particules d’usure, il semble logique de latéraliser les cupules en polyéthylène pour favoriser une adduction du bras sans encastrement de l’implant dans la scapula.

Dans notre série, on retrouve 100% des cupules rétentives et 50% des cupules standards médialisées responsables de notches III et IV, alors que seulement 5.6% des cupules latéralisées donnent des notches III et IV pour un recul moyen comparable.

Autres phénomènes radiologiques pouvant survenir, les ossifications hétérotopiques (Fig. 9) influencent significativement le score de Constant en réduisant la mobilité.

 Fig. 8 a & b

 fig. 9 : Ossifications hétérotopiques.

 

Courbe de survie

Le taux de survie de cette prothèse est inquiétant. Pour Sirveaux [10], la survie de cette prothèse calculée comme étant la probabilité cumulée de ne pas être révisée était de 95.1% à 97 mois, de ne pas être révisée et sans faillite d’implant était de 91.3% à 5 ans, 74.6% à 7 ans et seulement de 29.8% à 8 ans.

 

 

CONCLUSION

La prothèse inversée d’épaule dans l’indication de la rupture massive et irréparable de coiffe est à court et moyen terme la meilleure indication parmi les différentes arthroplasties déjà proposées par le passé. Elle donne d’excellents résultats sur la douleur et sur la mobilité en élévation active. Ses résultats sont modestes en terme de rotation externe et de force mais cela n’entache pas la satisfaction des patients. Les résultats à plus long terme semblent préoccupants comme le montre la courbe de survie, liés à l’apparition du notch pouvant évoluer vers la faillite de la fixation glénoïdienne. Une des solutions semble être la latéralisation de la cupule en polyéthylène limitant l’encastrement du rebord médial de la cupule sous le rebord scapulaire.

Toutefois les revues ultérieures nous permettront une appréciation objective des complications mécaniques.

En attendant, la prothèse d’épaule inversée reste une excellente indication dans le traitement des ruptures massives et irréparables de la coiffe chez les patients douloureux et/ou pseudo-paralytiques âgés de 75 ans ou plus.

 

BIBLIOGRAPHIE

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Maîtrise Orthopédique n°148 - octobre 2005
 
 
 
 
 
 
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