Albert Burstein est ingénieur biomécanicien et il a particulièrement contribué à l’essor de l’arthroplastie prothétique du genou. Sa collaboration avec John Insall à l’Hospital For Special Surgery de New York  a été féconde et ils ont constitués pour un temps la « dream team » de la PTG. Aujourd’hui Albert Burstein poursuit ses projets de développement dans le champ des prothèses articulaires.

 

M.O. : Quelle a été votre formation ?

A. B. : J’ai un diplôme supérieur d’ingénieur biomécanicien de l’université de New York et j’ai commencé ma carrière dans cette ville à l’Hospital For Special Surgery (HSS) en 1962. J’ai aujourd’hui 44 ans d’expérience dans le domaine que nous appelons maintenant la biomécanique.

M.O. : Comment êtes-vous venu à cette spécialité ?

A.B. : J’y suis venu surtout par intérêt personnel pour la médecine ayant déjà hésité entre les études médicales et les études d’ingénieur. J’avais choisi un cours à l’Institut Polytechnique de Brooklin organisé par le Dr Frankel qui rentrait tout juste d’un fellowship en Suède auprès de Carl Hirsh. Frankel était un chirurgien orthopédiste et au fur et à mesure de son cours hebdomadaire, j’ai réalisé que si les données biologiques pouvaient être exactes, les données mécaniques pour ingénieur étaient très discutables. A la fin des cours j’allais le voir pour lui présenter de façon très diplomatique mon point de vue. Il a très bien pris mes critiques et m’a gentiment demandé si je voulais rejoindre son laboratoire au Special Surgery où il était à la recherche de subsides pour ses recherches. Je lui ai dit que je serais très heureux de collaborer avec lui.

M.O. : Sur quoi travailliez-vous ?

A. B. : Nous avons travaillé sur divers projets d’instruments destinés à mesurer les forces en particulier à la marche. Il n’y avait alors pas de plateforme pour l’étude de la marche. Je me suis rendu compte que les chirurgiens n’avaient pas les connaissances mécaniques nécessaires pour résoudre leurs problèmes. J’ai donc mis au point un enseignement et j’ai écrit un livre en 1965 sur la biomécanique. Ce livre relativement spécialisé a connu un franc succès et s’est très bien vendu. Surtout il a permis aux orthopédistes de réfléchir comme des ingénieurs. Je travaillais à l’hôpital à mi-temps et Frankel est parti à l’université de Case Western Reserve (CWR) à Cleveland dans l’Ohio et m’a demandé de le rejoindre. Il n’y avait pas de thèmes prothétiques dans nos travaux et je m’intéressais aux propriétés mécaniques du tissu osseux qui n’avait jamais été étudié sérieusement auparavant.

M.O. :  Même pas par Pauwels ?

A. B. : Pauwels a été le premier à utiliser correctement des méthodes de mesure externe et des caméras et pour l’analyse des forces qui s’exercent sur les os et les articulations durant la marche. Il étudiait surtout la hanche et son élève Morrison le genou. Leurs travaux sont classiques et nous nous y référons encore comme modèle de répartition des forces. L’os passait au vu des quelques études rudimentaires faites alors pour un matériau fragile. Mais les matériaux fragiles ont des caractéristiques particulières comme par exemple de se rompre brutalement lorsqu’ils sont soumis à des forces d’étirement. Ce n’est pas le cas du tissu osseux et cela n’avait pas été remarqué car personne ne l’avait testé correctement. J’ai mis au point des tests et j’ai montré que le tissu osseux est un matériau ductible c'est-à-dire qu’il s’étire de façon permanente avant de rompre. C’est une caractéristique très importante de l’os qui concerne 50% de sa résistance. J’ai déterminé la force de l’os en fonction de l’âge, du siège, de l’orientation. J’ai finalement recherché les caractéristiques de l’os dans le sens du cahier des charges nécessaire pour fabriquer un matériau qui aurait les mêmes propriétés. Puis pendant que j’étais au CWR on m’a demandé de  mettre au point des prothèses sur mesure de remplacement osseux pour les grandes pertes de substance après résections osseuses pour tumeurs de l’enfant. J’ai aussi travaillé sur des matériaux d’ostéosynthèse d’usage général.

M.O. : Quels métaux utilisiez vous ?

A. B. : J’utilisais de l’acier inoxydable et des alliages de titane. J’ai donc fait tout ce genre de développement jusqu’en 1976, et à ce moment là le Dr Wilson du HSS de New York m’a appelé pour m’expliquer qu’il souhaitait monter un département chargé d’aider les chirurgiens à mettre au point de nouvelles prothèses. L’hôpital prendrait à sa charge entièrement le développement de ces nouveaux implants. C’était le début des prothèses du genou et elles n’étaient pas du tout performantes. Il m’a dit que si j’acceptais, j’avais carte blanche pour organiser ce département. C’était une offre de rêve que je ne pouvais refuser. Wilson était un Monsieur merveilleux avec une vision claire de ses projets et de la manière de les réaliser. Son staff chirurgical était excellent et comprenait comme chirurgiens Ranawat et Insall. Peter Walker était engagé depuis 2 ans dans ses recherches puis il a été récupéré par Howmedica et a quitté l’HSS. Je suis donc arrivé avec mon équipe et nous avons monté une structure où à terme travaillaient une quarantaine de personnes. Nous fabriquions essentiellement des prothèses sur mesure pour  les chirurgiens. Un jour John Insall m’a demandé si je voulais travailler avec lui sur un projet.

M.O. : Il avait déjà sa prothèse à ce moment ?

A. B. : Oh oui, il avait la Total Condylar commercialisée depuis deux ans et aussi produit la prothèse Unicondylar et Duocondylar. Comme vous le savez, John Insall a été formé auprès de Mark Freeman,  et il y avait des échanges et des rencontres permanentes entre eux. Bien qu’ils aient tous les deux la même vision chirurgicale, ils divergeaient complètement quand à la réalisation des prothèses. Si je me souviens bien John n’a essayé qu’un des modèles de Freeman, et il a été très déçu. Il s’agit du modèle que l’on pourrait caricaturer en une savonnette et son récipient. John était très impliqué dans l’enseignement, il était excellent pédagogue et ses étudiants l’adoraient. L’un des sujets de discussion alors était la résection des ligaments croisés qui facilitait l’exposition du genou et qui facilitait la réalisation de l’équilibre ligamentaire.

M.O. :  Insall devait être satisfait de sa Total Condylar, pourquoi changer ?

A. B. : John était très rationnel. Il prenait conscience très tôt des problèmes et anticipait les solutions. Il me disait qu’il avait deux problèmes avec la Total Condylar. L’un était la subluxation antérieure des condyles qui provoquait une hyperpression antérieure du plateau et à terme un descellement ; donc la suppression du LCP n’était pas totalement satisfaisante. L’autre problème était celui du secteur de mobilité. Jusqu’alors le secteur de mobilité habituel des prothèses était de 95° et il trouvait que cela n’allait pas pour les patients à qui on faisait les deux côtés car ils ne pouvaient plus se lever facilement de leur chaise. Il m’a demandé si je pouvais faire quelque chose pour résoudre ces problèmes et je lui ai dit que je pouvais lui soumettre quelques solutions. Notre collaboration a toujours été basée sur des problèmes bien concrets à résoudre. Mais en fait, la première prothèse que nous fîmes ensemble fut la TCP3 qui présentait en fémoral une cage intercondylienne et en tibial une éminence au milieu des plateaux. Cela procurait une stabilité en valgus-varus qui, dans les reprises qui commençaient à être fréquentes, permettait d’éviter le passage trop radical à une prothèse charnière. Cette prothèse devint pratiquement la référence en matière de reprise.

M.O. :  Quelles ont été vos solutions pour résoudre les deux problèmes soulevés par la Total Condylar ?

A. B. : Pour résoudre ces deux problèmes, j’ai mis au point la Total Condylar Postéro Stabilisée. Lorsque je l’ai présenté cela a jeté un froid. C’est qu’auparavant, il y avait la Total Condylar 2, dessinée par Peter Walker et Insall. C’était la tentative de Walker de résoudre le problème de l’instabilité. Cette prothèse avait un butoir antérieur pour s’opposer à la translation antérieure des condyles mais elle a donné des résultats catastrophiques avec 50% de descellement au cours de la première année. C’est pourquoi, lorsque j’ai présenté ma solution avec un plot et une came, tout le monde s’est écrié : non, une fois ça va ! Bien que le mode de fonctionnement de mon modèle était très différent, le simple fait qu’il y ait un plot central effrayait tout le monde.

M.O. : Par quel cheminement en êtes vous arrivé à ce concept de came- plot ?

A.B. : J’avais beaucoup d’option. Je dois préciser que dans ma formation j’avais une expertise particulière en cinématique. La cinématique est une science qui s’intéresse aux systèmes de jonction et à la manière dont ils permettent de mobiliser une structure par rapport à une autre. J’ai envisagé pour mon projet les ligaments artificiels, les engrenages, les courbures. John Insall avait travaillé sur les courbures et bien que son modèle était intéressant il avait des faiblesses. Les divers liens possibles posaient alors des problèmes techniques insurmontables et je ne voyais pas comment fabriquer un ligament et un amarrage qui ne seraient pas soumis rapidement à la fatigue. Les engrenages étaient trop compliqués et sans aucune tolérance. Ainsi j’en suis venu à la came-plot qui pour des surfaces courbes s’avérait à la fois possible, assez simple à usiner et très solide. J’ai envisagé les deux possibilités de came possible : l’une avec le plot sur le tibia et l’autre avec le récessus sur le tibia. J’ai fait des modèles ; celui qui comportait la proéminence sur le fémur avait deux inconvénients, d’une part la proéminence fémorale dans la flexion interférait avec la rotule et d’autre part la cavité tibiale était un piège à particules. C’est ainsi que par élimination je suis parvenu au concept de came et de plot tibial.

M. O. : Comment avez-vous matérialisé votre option ?

A.B. : Il fallait un mécanisme qui permette d’augmenter la flexion du genou que tout le monde acceptait à 95° comme un fait inévitable et sans se poser la question du pourquoi. Je disais qu’on pouvait obtenir une plus grande flexion et  comment. Pour cela il faut que durant la flexion le bord postérieur des condyles fémoraux soit en regard du bord postérieur du tibia ; il faut qu’il y ait de l’espace pour les parties molles, il faut provoquer « le roll-back » naturel du genou. Il faut un mécanisme qui lors de la flexion, oblige les condyles à reculer. Quelque soit la forme que vous lui donnez c’est une came. Si j’avais eu recours à des surfaces hyper congruentes j’aurais amélioré la stabilité antéro postérieure mais je n’aurais pas eu de « roll-back ». Dans le genou normal un seul élément, le LCP contrôle ces deux paramètres et je voulais donc pouvoir contrôler ces paramètres aussi par un seul élément. J’avais de multiples solutions de came et plot et j’ai choisi celle qui donnait du champ au fémur . Par ailleurs j’ai créé des courbures tibiales asymétriques. J’ai augmenté la courbure antérieure et diminué la courbure postérieure. Toutes les prothèses plaçaient les cupules tibiales au milieu des plateaux et moi j’ai réalisé que si je reculais la courbure, et faisais des plateaux asymétriques j’augmentais la stabilité et je favorisais le roll back.

M. O. : Comment John Insall a accueilli l’innovation ?

A.B. : Il m’a demandé si cela  marcherait et pourquoi je pensais qu’il n’y aurait pas de descellement ? Je lui expliquais le principe du fonctionnement et les raisons pour lesquelles j’avais abouti à ce modèle. Il m’a demandé alors s’il pouvait les implanter sur ses cas de révision car c’était surtout là qu’il y avait des problèmes de stabilisation. J’étais d’accord alors il a proposé de faire une série de 100 révisions pour essai. Au bout d’une dizaine de mois il en avait posé une cinquantaine et il en étais très satisfait et il a alors décidé de la poser chez tous ses patients.

M. O. : Les autres ont-ils été aussi optimistes ?

A.B. : Chitrajan Ranawat m’a dit que je faisais une grosse erreur et que je compromettais ma carrière en commençant par cette prothèse car en cas d’échec je perdais toute crédibilité vis-à-vis des fabricants. Que pour une première, je devrais miser sur quelque chose de plus sûr. Je l’ai rassuré sur les faibles risques de descellement mais il m’a dit qu’il ne la poserait pas. A la même période Joe Miller du Canada qui travaillait aussi beaucoup sur le genou prothétique  me parie que son modèle aura moins de descellement que le mien. Je lui demande combien il veux parier et il m’a répond « un nickel ». Je lui fais remarquer que cela ne témoigne pas d’une grande assurance de sa part mais que pour un nickel je pouvais m’engager sans problème. Nous nous sommes revu depuis périodiquement et il y a 6 ou 7 ans, sa prothèse, un modèle avant la Miller Galante, avait eu beaucoup de descellement. Il me dit « j’ai perdu mon pari je te dois un nickel » et il m’a donné un nickel canadien !

M.O. : Comment expliquez vous l’avance que vous aviez sur les autres ?

A.B. : Cela tient d’une part à ma formation d’ingénieur et d’autre part à l’intérêt particulier que je porte à la résolution de ce genre de problèmes techniques. En pratique j’envisage les solutions de manière tout à fait spéculative par la réflexion et ce n’est qu’ensuite que je concrétise mes idées. Tous mes projets ont commencé d’abord dans ma tête et ensuite je dessine les détails. Les chirurgiens confrontés aux mêmes problèmes ne peuvent penser en terme de cinématique et je ne suis même pas sûr qu’ils aient ce mot dans leur vocabulaire. C’est donc un avantage de pouvoir aborder les problèmes comme un ingénieur. L’autre avantage c’est que je travaillais avec un chirurgien qui avait la faculté d’exprimer clairement les problèmes mécaniques auxquels il était confronté en clinique. Il lui arrivait de m’emmener en consultation pour me montrer un problème sur un patient et me demander la solution. Quand vous avez quelqu’un qui expose aussi précisément un problème technique, vous ne pouvez que trouver la solution. Cette faculté de John de saisir la problèmatique à beaucoup fait pour le succès de notre collaboration.

M.O. : Avez-vous eu de fortes résistances de la part de ceux qui voulaient conserver le LCP ?

A.B. : Disons qu’il y a eu une compétition… mais ils n’ont pas bien compris ce que l’on disait et faisait. Ni John ni moi n’étions contre la conservation du LCP ; en fait un des premiers implants que nous avions réalisé pour Zimmer conservait le LCP. Mais pour des raisons commerciales Zimmer à opté pour la Miller Galante comme prothèse avec conservation du LCP. Nous n’avons pu réaliser un implant avec conservation du LCP que lorsque nous nous sommes séparés de Zimmer. Ce que nous avons constaté, c’est que certains chirurgiens obtiennent de très bons résultats en conservant le LCP mais au prix d’une grande maitrise du sujet. L’avantage de la PS c’est que l’intervention est à la portée de tout orthopédiste. Elle est plus simple a réaliser plus reproductible donc plus adaptée à un hôpital universitaire comme le notre. Nous ne pouvons pas nous permettre une série d’échec lié à la courbe d’apprentissage du résident. De plus le patient récupère facilement de même que l’amplitude de flexion est plus prévisible. De toute façon je pense qu’un implant qui nécessite une hyperprécision de pose n’est pas un bon implant. En fait une bonne partie des polémiques entre conservation ou non du LCP est inhérente à l’organisation des congrès ou le modérateur systématiquement demande à l’un de défendre la conservation du LCP et à l’autre la postéro-stabilisation. Cela a pris beaucoup de temps pour imposer la PS au USA en raison de toutes les craintes théoriques qu’elle éveillait. Et puis petit à petit les bons résultats ont rassurés les chirurgiens. Aujourd’hui il y a plus de PS posée que de prothèse à conservation du LCP. 

M.O. : Comment avait vous géré votre succès ?

A.B. : Avec prudence. A l’époque nous considérions qu’un recul de 5 ans était excellent et nous faisions systématiquement à 5 ans une étude très critique de l’implant. En 1991 j’ai demandé à John quels étaient les problèmes qui restaient à résoudre et il m’a dit d’abord qu’il avait des problèmes de fémoro-patellaire et ensuite que bien que nous avions amélioré la flexion, certains patients demandaient plus de flexion encore pour mener à bien toutes leurs activités. A ce moment nous avions déjà une prothèse pour le marché asiatique, dont l’amplitude de flexion avait été majorée. John m’a demandé une majoration de 10° de flexion. Mais nous avions un problème de durée. Pour la première fois une prothèse ne se descellait pas et nous faisions face à des implants qui duraient et donc à des problèmes d’usure. Nous avons travaillé avec John pendant deux ans sur un nouveau modèle de prothèse Insall Burstein destiné à résoudre les problèmes de fémoro-patellaire, de minimiser l’usure et d’améliorer la flexion. L’hôpital avait un contrat avec Zimmer et toute innovation devait leur être soumise, ce que nous avons fait volontiers.

M.O. : Et alors ?

A.B. : La compagnie n’a pas choisi ce modèle mais a préféré développer un autre genou. Elle a créé un groupe avec l’équipe de la Miller Galante et ils ont convaincu Insall de se joindre à eux ; et c’est ainsi qu’ils ont lancé la Nex Gen. C’est une bonne prothèse mais, dans le concept, c’est essentiellement une Miller Galante avec de petites modifications. Mais cette mouture était trop éloignée des idées auxquelles Insall et moi étions attachés, aussi pour ne pas perdre John et son immense impact universitaire, il lui ont donc réalisé sa prothèse la Legacy, une variante de ce qu’il avait l’habitude d’utiliser.

M.O. : Comment avez-vous évolué ?

A.B. : J’étais avec la direction de l’hôpital dans une autre perspective que celle des chirurgiens. Je devais maintenir une réputation car il y avait eu bien des prothèses qui avaient fait des apparitions éphémères. De nombreuses compagnies nous demandait de créer telle ou telle prothèse mais je ne pouvais pas les satisfaire car comme je leur expliquais j’avais comme règle de progresser à partir des éléments positifs que nous avions expérimenté et de n’avancer qu’en fonction des problèmes qui se posaient. Par exemple on nous avait demandé à la période ou c’était très à la mode de faire une rotule « metal-back » et j’avais dit « Non, c’est une mauvaise option pour telles et telles raisons ». Alors ils m’ont contourné et ont demandé à John d’en poser. Il a fait quelques poses et devant les échecs il a arrêté. Très souvent des fabricants nous ont demandé de faire ceci ou cela uniquement parce que cela se vendait bien. Il a une dizaine d’années, deux amis,  Bill Pety chirurgien et Gary Miller ingénieur se sont impliqués dans la création d’une société qui s’est attaqué au développement du genou que j’avais mis au point. Nous avons travaillé ensemble et nous avons apporté des petites améliorations  çà et la.

M.O. : Quels sont les éléments originaux  de la prothèse ?

A.B. : Nous avons changé la course rotulienne. Dans les années 80 la fémoro-patellaire était dessinée pour coincer la rotule dans sa gorge et cela était censé résoudre les problèmes d’instabilité rotulienne. Insall avait essayé un modèle de rotule très contrainte mais cela n’avait pas du tout été cliniquement satisfaisant. Nous en sommes arrivé à la conclusion qu’il ne fallait pas contraindre la rotule, ni tirer sur les parties molles mais la laisser suivre son trajet naturel et pour cela placer la gorge trochléenne là où se déplaçait la rotule. Nous avons donc mis au point une prothèse qui ne sollicitait pas les ailerons rotuliens et dans ce but, nous avons enlevé les excès de métal destinés à créer un obstacle à l’instabilité rotulienne. Nous avons donc changé la fémoro-patellaire et c’est ce qui se voit le plus. L’autre chose que nous avons changé c’est que nous avons fait un rayon de courbure médio-latéral légèrement plus congruent. Cette modification basée sur de longues études analytiques, nous a permis de déterminer la meilleure stabilité pour la plus faible contrainte. Pendant longtemps il a été dit que les surfaces planes évitaient les contraintes ce qui est inexact car le contrôle en valgus varus sur des surfaces planes provoques d’énormes pic de contraintes. Mais ce changement de courbure est très discret et ne se remarque pas visuellement. Enfin nous avons changé la came de façon à donner 125° de flexion au patient. Nous n’avons donc renoncé à aucun des éléments positifs qui ont fait le succès du modèle précédent ; nous avons perfectionné quelques aspects.

M.O. : Quel couple de frottement ?

A.B. : Il faut revenir à nos débuts avec Insall. Zimmer nous avait demandé si nous pouvions essayer le Poly Two que certains appelaient le polyéthylène noir. C’était un poly renforcé par de fibres de carbone. Nous avons analysé en détail les données expérimentales qui ne montraient aucun inconvénient à l’utilisation de ce nouveau polyéthylène. Mais ce que l’on nous avait pas dit c’est que les méthodes de production industrielle n’étaient pas parfaitement maîtrisée. Pour cela il faut contrôler le processus appelé moulage par compression directe. En gros, vous mettez la poudre de polyéthylène et les fibres de carbone dans le moule, vous comprimez, vous pressez, vous chauffez  et vous obtenez un composant tibial. C’est un processus mis au point par Dan Miller qui sera le fondateur de Biomet. John a donc utilisé cela et il a entre autre posé ce poly chez une femme de ménage de l’un des membres du staff de l’hôpital. Six semaines après elle revient le voir en lui demandant si c’était normal que le genou grince. Les radios mettent alors en évidence un effondrement complet du plateau, ce que l’on n’avait jamais vu. A l’analyse de la pièce après révision, il est apparu que seule la couche externe du poly avait fusionné. Le centre était encore en poudre. Il n’y a eu que quelques cas similaires mais cela a complètement tué la commercialisation du produit. Néanmoins, toute la machinerie pour faire du moulage sous pression restait disponible. On nous  a proposé d’utiliser la même technologie mais cette fois sans mélange de fibre, avec du poly simple. Nous avons contrôlé la qualité de production qui était bonne et puis nous l’avons fait. Il s’est avéré que les plateaux ainsi fabriqués ont beaucoup avantages inattendus. Il ne s’oxydent pas durant le stockage, ils s’usent avec deux fois moins de débris que le poly habituel, ils sont beaucoup plus dur et ne se délaminent pas. Bref ils sont excellents. L’IB 2 ne faisait pas aussi bien car c’était du poly usiné. Ainsi quand nous nous sommes penché 15 ans en arrière et que nous avons analysé les quelques pièces d’explantation nous nous sommes dit que ce truc marchait bien et que pour la nouvelle génération d’implant il fallait utiliser ce vieux procédé qui s’était avéré très avantageux. Nous avons donc mis au point une fabrique de poly moulé par compression directe. Donc, mis  à part  Zimmer et Biomet qui étaient historiquement les premiers à utiliser cette méthode, Exatech est actuellement la seule société qui fabrique ses plateaux de polyéthylène de cette façon.

M.O. : Si vous étiez aujourd’hui un jeune ingénieur, dans quelle direction vous engageriez-vous ?

A.B. : Vous savez, aujourd’hui je suis engagé dans plusieurs projets pour diverses compagnies : prothèse de genou, de cheville et de poignet. Donc jeune ou pas je ferais la même chose. Le champ est très ouvert pour des perfectionnements de prothèse mais aussi pour de nouvelles prothèses dont la demande est plus restreinte comme le coude et la cheville les mains et les doigts.  Il a donc encore beaucoup d’opportunité pour les ingénieurs biomécaniciens et je milite pour une très étroite collaboration entre ceux qui conçoivent des solutions techniques et ceux qui ont l’expérience clinique. Beaucoup d’échecs sont liés à des implants réalisés  par des chirurgiens qui pensaient avoir la capacité de résoudre seuls des problèmes biomécaniques. Ce n’est pas parce qu’on a une bonne idée du concept que l’on est capable de mener à bien la réalisation. J’ai été confronté à cela toute ma carrière et il n’y a pas de vrai succès sans travail d’équipe.

M.O. : Et que pensez-vous de la navigation comme moyen d’améliorer les résultats ?

A.B. : En tant qu’ingénieur je suis toujours intéressé par les nouvelles technologies. La navigation est très performante pour les mesures de précision per opératoires mais en pratique chirurgicale courante elle n’a pas encore trouvé sa place. Elle a deux inconvénients : elle est coûteuse et n’a pas encore fait la preuve clinique de meilleurs résultats. En d’autres termes si on pouvait définir un problème clinique précis comme l’amplitude articulaire, l’usure du polyéthylène ou la longévité d’un implant et mettre en place une étude sérieuse qui analyse les résultats avec et sans navigation on pourrait répondre à la question de l’utilité de la navigation dans les arthroplasties prothétiques. Mais pour l’instant c’est une méthode de recherche pour estimer tel ou tel paramètre angulaire. Par contre, son utilité dans la chirurgie de haute précision comme la chirurgie maxillo-faciale ou la neurochirurgie est évidente.

M.O. : Pensez vous que les échecs de la chirurgie du genou sont plus liés à des problèmes d’implants qu’à de petits problèmes d’axe ?

A.B. : Je pense vraiment et fermement qu’un implant qu’un orthopédiste général ne peut pas poser avec succès est un mauvais implant. Il fut un temps où des chirurgiens présentaient des prothèses en disant qu’elles nécessitaient pour réussir une précision de pose  de + ou - 3° ! Je doute qu’un orthopédiste atteigne cette précision plus d’une fois sur deux, donc que penser d’un implant qui serait performant dans 50% des cas ? Il n’est pas question qu’un concepteur de prothèse puisse reprocher au chirurgien normal l’échec de l’intervention pour quelques degrés de défaut d’axe. S’il n’est pas capable de concevoir une prothèse performante il ne faut pas qu’il fasse ce métier. Evidemment, si d’emblée sur des radios standards d‘une prothèse, vous vous dites
« merde » c’est qu’il y a un gros problème, les petites variations angulaires, elles,  n’ont jamais été à l’origine des échecs de PTG. Je défie quiconque de publier une étude à 10 ans montrant qu’avec des instruments de haute précision les résultats sont meilleurs qu’avec un ancillaire conventionnel. Avec l’IB 1 nous avions un ancillaire très grossier et 4 tailles et voyez les excellents résultats. Avec ma dernière prothèse sur plus de 700 cas il y a eu toutes raisons confondues un taux de reprise de 1,5%. Comment monter une étude pour mettre en évidence de meilleurs résultats ? Les faits cliniques sont donc en totale contradictions avec ceux qui prétendent que des variations de plus ou moins 3° sont importantes. La prothèse du genou pardonne beaucoup et il faut de grandes erreurs angulaires pour que cela soit une cause d’échec.

M.O. : Et que pensez vous du  « MIS » ?

A.B. : Chaque chirurgien a pour objectif de résoudre le problème du patient avec le moins de traumatisme possible. Tout le monde sait aussi que la cicatrisation se fait bord à bord et non d’une extrémité à l’autre et que le traumatisme d’une intervention ne se résume pas à la peau. Les inconvénients de l’exposition doivent être mis en balance avec ceux de la mauvaise implantation. Toutes les données de la littérature jusqu’à présent n’ont montré aucun avantage d’une petite incision. Par contre il existe des papiers mettant en garde contre toutes les complications qui guettent les chirurgiens sous-exposés et mettent en garde contre la démarche qui tend à complexifier une intervention sans bénéfice clair sur les résultats. On peut toujours se lancer des défis du genre je peux poser une prothèse que d’une seule main, mais ce n’est pas raisonnable pour le patient. Bien entendu, la démarche qui consiste à améliorer l’ancillaire et à pratiquer ainsi une intervention sûre en modifiant l’exposition grâce à des instruments mieux adaptés est intéressante.