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LES FRACTURES TRANSVERSALES HAUTES DU SACRUM : NOTRE EXPÉRIENCE POUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT
T. Sofia, S. Zouaoui, J.Y. Lazennec, Y. Catonne, G. Saillant
Sommaire de l'article

1.Comment ne pas méconnaître une fracture transversale du sacrum
2. La fracture du sacrum est à la fois une fracture du rachis et une fracture du bassin (fig.3a)
3. Quelle est la gravité neurologique des fractures du sacrum ?
4. Pourquoi les opérer ; quand s’abstenir
5. Comment corriger les déformations et stabiliser les fractures transversales du sacrum
6. Notre stratégie actuelle
Hôpital de la Pitié, 75013 Paris

La fracture transversale du sacrum est une lésion rare et souvent méconnue. Elle est également connue sous le terme « suicidal jumper’s fracture » après la publication de R. Roy-Camille  en 1985 [1]. Elle représente moins de 1% des fractures rachidiennes et 3 à 5% des fractures sacrées. Les cas rapportés sont souvent isolés ou tirés d’une faible série [2]. Son incidence est certainement sous-estimée en raison de la difficulté de son diagnostic. La première cause de fracture transversale haute du sacrum est une chute d’un lieu élevé, notamment par défenestration au cours d’une tentative d’autolyse. Notre expérience est basée sur une série de 50 cas depuis 1977.  

La fracture transversale du sacrum associe classiquement trois traits de fractures qui décrivent un U (Fig. 1a et 1b) :

- Un trait horizontal qui siège le plus souvent dans le corps de S2, sépare S2 de S3. Ce trait peut être situé plus haut séparant S1 de S2. Parfois un second trait transversal sous-jacent au premier détache un fragment intermédiaire

- Deux traits de fracture sagittaux qui passent par les foramens sacrés, points faibles de la paroi du sacrum.

Fig. 1a et 1b : Représentation simplifiée des traits de la fracture en U face profil

Deux types de fracture se distinguent en fonction du siège du trait. Les fractures hautes intéressent les deux pièces sacrées supérieures et les fractures basses siègent en dessous des articulations sacro-iliaques. Les fractures hautes sont responsables de lésions neurologiques beaucoup plus sévères que les fractures distales. Elles peuvent entraîner une déstabilisation de l’anneau pelvien par atteinte des ailerons sacrés et de tous les ligaments solidarisant le rachis à cet anneau. En revanche, la stabilité du bassin n’est pas compromise dans les fractures basses.

La classification de Roy-Camille définit ces fractures par leur déplacement et leur mécanisme. Une analyse sagittale des déplacements rend compte du mécanisme lésionnel. Ainsi, le type de fracture rencontré correspond à la position relative du bloc rachidien par rapport aux membres inférieurs et au bassin au moment du traumatisme.

Type I : (fig. 2a) La corticale antérieure se rompt, le sacrum se cyphose mais la corticale postérieure apparaît respectée. Il s’agit d'une flexion intra sacrée.

Figure 2 a : Type I de fracture transversale haute du sacrum

Type II : (fig. 2b) Déplacement postérieur. Les deux corticales se rompent, le fragment supérieur s’horizontalise et bascule vers l’arrière. La face antéro-inférieure du fragment supérieur vient reposer sur la surface fracturaire du fragment inférieur resté vertical. Lors de l’impact, le patient, par réflexe de défense, se met en cyphose lombaire, le rachis sus-jacent se déplace vers l’arrière.

Figure 2  b : Type II de fracture transversale haute du sacrum (schéma, radiologie, scanner)

Type III : (fig. 2c) Déplacement antérieur. Les deux corticales se rompent. Lors de l’impact, le patient est en hyper-extension et se trouve en hyper-lordose lombaire. Le fragment supérieur glisse en avant du fragment inférieur et se positionne contre sa face antérieure.
La classification de Roy-Camille présente l’avantage d’intégrer également la notion d’instabilité lésionnelle qui progresse du type I au III. Les autres classifications et notamment celle de Denis [3] ne présentent la fracture que dans un plan frontal et ne tiennent absolument pas compte du mécanisme causal.

 Figure 2  c : Type III de fracture transversale haute du sacrum au stade de cal vicieux (schéma et radiologie)

Un Type IV a été décrit par Strange H.H. [4] à propos d’un cas d’enfoncement horizontal de S1, sans translation ni flexion.

 

1.Comment ne pas méconnaître une fracture transversale du sacrum

L’anesthésie en selle, les troubles urinaires ou les perturbations du tonus sphinctérien doivent faire rechercher une fracture du sacrum.

La constatation  de fractures des apophyses transverses de L5 est un signe sentinelle qui doit faire suspecter le diagnostic (dans notre série, 34 cas sur 50 présentaient une fracture associée d’apophyse transverse de L5). L’analyse des lignes arquées sacrées peut être également utilisée sur le cliché de face.

L’incidence radiologique du sacrum de profil permet le diagnostic. Elle doit être systématiquement réalisée pour tout polytraumatisé. Elle n’est pas

facile à obtenir en décubitus dorsal sur la table de radiographie. La meilleure astuce étant de mettre le patient en décubitus latéral.
La pratique maintenant systématique du scanner chez le polytraumatisé permet de dépister plus facilement ces lésions ; le tout est de veiller à une bonne analyse des coupes pelviennes et des reconstructions sagittales.

Quand elle est pratiquée, l’I.R.M. précise aussi les lésions et les conflits avec les racines sacrées [5].

Les lésions du bassin doivent la faire évoquer de principe compte tenu de la fréquence de leur association (30 patients sur 50 dans notre expérience).

 

2. La fracture du sacrum est à la fois une fracture du rachis et une fracture du bassin (fig.3a)

La fracture en U du sacrum dans sa forme typique déstabilise deux segments, un inférieur et un supérieur. Le segment inférieur de la fracture reste solidaire du bassin par ses portions latérales reliées aux articulations sacro-iliaques mais aussi par sa portion distale grâce à de puissants ligaments (notamment les ligaments sacro-sciatiques). Le segment supérieur séparé du rachis inférieur par le trait transverse reste lui relié au rachis supérieur. Le bassin est alors totalement désolidarisé du rachis sus-jacent. Au maximum les traits de fracture peuvent se compléter avec ascension et/ou rotation des hémi-bassins. La fracture transverse du sacrum supérieur s’associe souvent avec des fractures de la partie antérieure plus fragile de l’anneau pelvien et déstabilise davantage celui-ci. Le tableau suivant (fig. 3 b) montre la convergence des lésions  sacrées avec celle du bassin tant en gravité (essentiellement type B et C de Tile [6]) qu’en fréquence avec 30 atteintes sur les 50 cas.

Figure 3a : La double appartenance de ces fractures au rachis et au pelvis (reconstruction frontale par TDM)

Tableau (fig 3b) Correspondance entre les fractures du bassin et 
les fractures transversales hautes du sacrum.

  Type I Type II Type II Total
Bassin respecté 2 15 3 20
Tile A 0 3 0 3
Tile B 2 7 1 10
Tile C 2 9 6 17
Total 6 34 10 20

 

3. Quelle est la gravité neurologique des fractures du sacrum ?

Les atteintes neurologiques associées sont fréquentes et très graves (42 malades sur 50 dans notre étude), 21 sur 37 fractures de zone III pour Denis [3]. La série de la Pitié comporte :10 paraplégies (7 incomplètes/3 complètes), 38 atteintes radiculaires L5 et/ou S1 associées, 21 atteintes vésicales complètes (incontinence, vessie flasque périphérique), 19 atteintes vésicales incomplètes (incontinence, rétention), 17 atteintes ano-rectales (sphincter béant ou hypotonique).

Dans la littérature récente, les atteintes neurologiques sont presque constamment décrites. Elles peuvent s’intriquer avec des atteintes neurologiques par fracture du rachis sus-jacent (31 fractures corporéales vertébrales sur 50 cas dans notre série) et correspondre à des tableaux extrêmement variés : atteinte radiculaire isolée, atteinte plexique, troubles sphinctériens complets ou non, paraplégie ou paraparésie.

 

4. Pourquoi les opérer ; quand s’abstenir

Deux  arguments essentiels justifient une prise en charge chirurgicale :

- 1 argument neurologique : la récupération de fonctions neurologiques par décompression notamment avant 3 mois. Comme au rachis lombaire toute lésion neurologique sacrée  comporte un potentiel de récupération. (3ème journée de traumatologie de la Pitié Salpêtrière : Traitement des lésions traumatiques récentes du rachis)

- 1 argument mécanique : l’amélioration de la morphologie locale et de la statique afin d’obtenir une position assise stable chez les paraplégiques et de prévenir les escarres en supprimant les cals vicieux sacrés. La stabilisation du rachis sur l’anneau pelvien est enfin un paramètre essentiel pour le nursing.

Le traitement fonctionnel est raisonnable dans les types 1 ainsi que dans les cas avec lésions cutanées inopérables ou avec des atteintes très sévères qui semblent au delà des possibilités de récupération.

Toutefois, notre expérience des dernières années avec des récupérations qui paraissaient inespérées au départ avant la décompression et le faible taux de complications nous ont fait pousser plus loin les indications de laminectomies. Notre série de 50 cas a été traitée de façon nuancée et évolutive. Il s’agit de 50 patients (31 ans d’âge moyen (15 à 59), traités dans le service entre mai 1977 et juin 2002. Elle comporte 31 femmes et 19 hommes avec un recul moyen de 9 ans (1 à 23 ans).

La thérapeutique a consisté en 11 traitements fonctionnels et 39 traitements chirurgicaux dont 25 en aigu et 14 au stade de cals vicieux.
Les fractures étaient traitées comme cals vicieux dès le premier mois post-traumatique en raison de la rapidité de l’apparition du cal osseux primaire.

Le traitement fonctionnel n’a donné aucune amélioration neurologique. En revanche, le traitement chirurgical a permis en aigu 6 récupérations neurologiques complètes et 4 incomplètes et au stade de cal vicieux, 3 récupérations neurologiques complètes et 6 incomplètes. La durée de récupération a varié de quelques jours à 12 mois environ. Au-delà, aucune amélioration n’a été constatée (électromyogramme des sphincters et du détrusor, cystomanomètrie, débimétrie).

Le traitement chirurgical évolutif dans le temps a consisté principalement en une laminectomie sacrée avec résection de fragments intracanalaires. Il était selon le stade complété par une réduction de la fracture associée ou non à une ostéosynthèse.

 

5. Comment corriger les déformations et stabiliser les fractures transversales du sacrum

La réduction est un des temps difficile de cette chirurgie, elle doit combiner manœuvres externes et internes. Elle améliore les résultats fonctionnels [7] en restituant un meilleur équilibre sagittal du bloc lombo-pelvien. Elle est d’autant plus difficile que l’intervention survient à distance du traumatisme. L’utilisation de l’accourcissement avec résection du foyer de fracture [8] facilite la correction de la déformation .  

L’ostéosynthèse doit être stable. Elle reste difficile compte tenu de la morphologie du sacrum et du passage des racines sacrées. Jusqu’à présent, les techniques opératoires proposées étaient mal codifiées, très hétérogènes utilisant souvent un matériel d’osteosynthèse volumineux avec les risques de conflits cutanés et l’infection dans les décollements. En nous basant sur l’anatomie chirurgicale du sacrum [9, 10], nous avons conçu une technique d’ostéosynthèse fixant la crête sacrée intermédiaire à l’os iliaque, ce qui neutralise les différents traits de la fracture en U.

• Le principe de base de la réduction est l’accourcissement sacré dans le foyer de fracture. Le déplacement du fragment inférieur se fait toujours en flexion par rapport au fragment supérieur. Le fragment inférieur restant solidaire du bassin, il devient alors possible, après accourcissement de réduire sa flexion. Ceci est réalisé par manœuvres externes grâce à une table orthopédique et ou plus simplement par manœuvres internes en comprimant en arrière les berges de l’ostéotomie de résection. Des distracteurs peuvent être placés entre les pédicules de S1 ou L5 et les ailes iliaques afin de corriger des déplacements associés dans le plan frontal. Une fois la réduction obtenue si celle-ci est stable par la fermeture du foyer, elle ne nécessite pas de fixation, sinon une ostéosynthèse doit être ajoutée.

• L’ostéosynthèse est basée sur la position des traits sagittaux de la fracture en U par rapport aux trous sacrés. Ces traits passent par les points de faiblesse du sacrum. Ils partent des trous sacrés antérieurs et rejoignent les trous sacrés postérieurs. Le renfort de la crête sacrée intermédiaire correspondant à la fusion des apophyses articulaires est donc respecté et utilisable pour une fixation stable par plaque vissées l’ostéosynthèse peut être réalisée de façon bilatérale et préserve le passage des racines sacrées (Fig. 4).

Figure 4 : Ostéosynthèse d’une fracture transversale haute du sacrum après réduction (radiographie et vue per-opératoire).

 

6. Notre stratégie actuelle

Nous utilisons un arbre décisionnel en fonction de l’instabilité et des troubles neurologiques (fig. 5). En cas d’atteinte neurologique, les fractures de type I ne nécessitent qu’une laminectomie et un contrôle radiculaire.

Pour les fractures de type II et III, notre attitude est la suivante :

- S’il n’y a pas de lésion neurologique, le traitement se résume à une réduction et une stabilisation de l’anneau pelvien en cas d’instabilité (sacrum compris) et à un traitement fonctionnel dans les autres cas. Le but est d’éviter les conséquences de la déstabilisation avec l’ascension d’un hémi-bassin (inégalité des membres inférieurs, trouble de l’appui ischiatique ou sacré en cas de patient non marchant) et les cals vicieux rotatoires avec perturbation de la fonction articulaire coxo-fémorale.

La chirurgie doit être réalisée avant la 4ème semaine malgré le contexte du polytraumatisme car au-delà le traitement du cal vicieux majore les difficultés techniques La chirurgie combine réduction puis ostéosynthèse, par plaques et éventuellement un vissage ilio-sacro-iliaque percutané.

- S’il y a des lésions neurologiques, les éventuelles lésions rachidiennes sus-jacentes associées doivent être traitées. Il est parfois difficile de faire la part des atteintes sacrées et rachidiennes sus-jacentes.

- En ce qui concerne le sacrum, le traitement conservateur reste classique [11] mais les cal vicieux résiduels et les déficits neurologiques séquellaires nous poussent a être plus interventionnistes. La chirurgie, en stabilisant les lésions, autorise une mobilisation plus précoce, limite les cals vicieux et optimise l’évolution de la récupération neurologique sacrée. La laminectomie est un des temps du traitement chirurgical car elle permet le bilan des lésions et la décompression postérieure, avec ablation de séquestre osseux, réduction d’un chevalet antérieur ou suture de la duremère [2, 7]. Nous avons constaté comme Denis, que la chirurgie donne de meilleurs résultats que le traitement conservateur [3]. Le délai ne compromet pas toute chance de récupération lors d’une intervention à visée neurologique. Ainsi, une partie de nos malades opérés avant le 3ème mois a récupéré au moins partiellement. La chirurgie au stade de cal vicieux se limite à la laminectomie contrairement à la chirurgie des fractures récentes où réduction et ostéosynthèse interviennent. 

 

Références Bibliographiques


1. ROY-CAMILLE R., SAILLANT G., GAGNA G., MAZEL Ch. : Transverse fracture of the upper sarum. Suicidal jumper’s fracture. Spine, 1985,10,9 : 838-845.
2. HESSMANN M., DEGREIF J., MAYER A., ATAHI S., ROMMENS PM. Transverse sacral fracture with intrapelvic intrusion of the lumbosacral spine: case report and review of the literature. J Trauma. 2000 Oct;49(4):754-7.
3. DENIS Francis, DAVIS Steven, COMFORT Thomas: Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases. Clin. Orthop. Relat. Res., 1988, 227 : 67-81
4. STRANGE-VOGNSEN H.H., LEBECH A. : An unusual type of fracture in the upper sacrum. Case report and review of the literature.1991 .I Orthop. Trauma, 5,2 : 200-203.
5. CARL Allen, DELMAN Allan, ENGLER Gordon: Displaced transverse sacral fractures. A case report, review of the literature, and the CT scan as an aid in management. Clin. Orthop. Relat. Res., 1985,194 : 195-198.
6. TILE M. : Acute pelvic fractures: I. Causation and Classification, .I of the American Academy of orthopaedic surgeons, may/june 1996, Vol. 4, N° 3.
7. SUZUKI K., MOCHIDA J. Operative treatment of a transverse fracture-dislocation at the S1-S2 level. J Orthop Trauma. 2001 Jun-Jul;15(5):363-7.
8. LAZENNEC J.Y., SAILLANT G., BENAZET J.P., LAVILLE C., Lumbar osteotomy in thoracolumbar kyphosis. Surgical techniques in orthopaedics and traumatology. 55-080 B 10, 2000, 9 p.
9. CECIL M.L., ROLLINS J.R., EBRAHEIM N.A., YEASTING R.A. Projection of the S2 pedicle onto the posterolateral surface of the ilium. Spine, 21, 7. : 875-878, 1996.
10. POHLEMANN T., ANGST M., SCHNEIDER E., GANZ R., TSCHERNE H. : Fixation of transforaminal sacrum fractures : a biomechanical study. J.Orthop. Trauma, 1993, 7, 2 : 107 –117.
11. EBRAHEIM N.A., BIYANI A., SALPIETRO B. Zone III fractures of the sacrum: case report. Spine, 21, 20 : 2390-2396, 1996.

 

Maîtrise Orthopédique n°151 - février 2006
 
 
 
 
 
 
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