Johan Bellemans fait partie de la nouvelle génération des orthopédistes universitaires belges. Il exerce à l’Université Catholique de Louvain où il se consacre à la pathologie du genou. Il nous fait part de son expérience de praticien et de concepteur en matière d’arthroplastie prothétique du genou.

 

MO. : De quelle région de la Belgique êtes-vous ?

J.B. : Je viens de l’université catholique de Louvain. Cette ville est située au centre de la Belgique, un peu plus au nord que Bruxelles. C’est la plus grande université du pays, avec plus de 20.000 étudiants qui vivent et travaillent en ville. C’est une véritable ville universitaire.

MO. : Quelle est la spécificité de l’Université Catholique Belge ?

J.B. : Surtout le caractère « catholique » de la gestion administrative. Nous sommes la deuxième plus vieille université catholique du monde. Il y a une tradition ancestrale, dans les départements universitaires, tous fortement influencés par le catholicisme.

MO. : Est-ce que cela veut dire qu’il y a aussi une tradition « catholique » chirurgicale ?

J.B. : Oui, certainement. Au plan de l’éthique, nous sommes assez stricts à Louvain. Il y a aussi une grande rigueur dans la sélection des étudiants et du staff médical. Toutefois, cela ne veut pas dire que l’on va demander aux candidats quelle est leur religion ou si ils sont pratiquants, mais il reste quand même encore une influence philosophique dans les sélections. Cependant, tout cela est beaucoup moins sensible qu’il y a 10 ou 20 ans, mais cet héritage reste toujours perceptible.

MO. : Par ailleurs vous avez la dualité Flamand et Wallon, à gérer…,

J.B. : Nous sommes de plain pied dans la politique belge. En effet, notre université a été littéralement coupée en deux dans les années 60 où les francophones se sont séparés de la partie flamande. Nous avons maintenant deux entités. Il y a 2 universités catholiques de Louvain, une flamande et une wallone.

MO. : Dans quelle partie exercez-vous ?

J.B. : Je suis de la partie flamande ce qui a pour corollaire une relation étroite avec l’Europe du Nord, mais surtout avec les Etats-Unis. Par contre, la partie francophone se rapproche plus du sud de l’Europe, et en particulier de la France.

MO. : Quelle incidence sur l’activité chirurgicale ?

J.B. : On plaisante souvent  entre nous de cette séparation. Chez nous, côté Flamand, on travaille plus dur et plus longtemps que dans la partie francophone, mais cela, c’est une boutade. Toutefois, au plan purement orthopédique, il y a une différence assez sensible dans la philosophie chirurgicale et dans la chirurgie du genou en particulier. Nous sommes très influencés par les Ecoles anglaises et américaines. Les chirurgiens du genou de l’université francophone sont eux très proches de l’Ecole française.

MO. : Avez-vous des staffs ou des réunions communes avec les chirurgiens francophones ?

J.B. : Il n’y a rien d’organisé de façon formelle mais on se rencontre très fréquemment. Les gens qui se spécialisent dans le genou ont des relations très amicales et très proches depuis quelques années, ce qui n’était pas toujours le cas dans les années 80 / 90.

MO. : Le genou est votre spécialité ?

J.B. : C’est exact, je n’opère que des genoux bien que de temps en temps, je fasse un tendon d’Achille chez un footballeur car dans mon département on est en charge de la traumatologie du sport. Mais normalement en dehors de ces cas exceptionnels, je ne fais que du genou. Mais je fais toute la chirurgie du genou. La seule chose qui est en train de changer, c’est la prise en charge des lésions cartilagineuses où on commence à penser aux greffes chondrales et à la viscosupplémentation. Mon équipe chirurgicale va se renforcer d’un collaborateur pour ce que l’on appelle des interventions « biologiques ».

MO. : Avez-vous une division « biologique » dans votre université ?

J.B. : Ce n’est pas vraiment une division, mais nous avons une unité dépendant de l’université, gérée conjointement par les biologistes, les rhumatologues et les chirurgiens du genou. Nous avons créé un département d’étude et de mise au point des technologies d’avant garde, nous sommes bien placés sur le terrain des « biotechnologies».

MO. : Comment est organisée chez vous l’interface entre l’hôpital et l’université ?

J.B. : C’est un schéma d’organisation complexe. Pour simplifier disons que la clinique chirurgicale est sous la dépendance de l’université. Ce qui signifie en fait que rien ne peut se passer dans le service d’orthopédie sans l’autorisation expresse de l’université.

MO. : Alors comment sont décidés les techniques opératoires et le choix des implants ?

J.B. : Nous avons heureusement une liberté totale pour ce type de décision. Je parle plutôt de la sélection du staff médical et de la stratégie générale de l’hôpital. Par exemple, l’inter-relation entre mon secteur privé et mon activité universitaire. La stratégie chirurgicale appartient toujours au chirurgien.

M.O. : Avez-vous une activité privée ?

JB. : Oui, j’ai une activité privée comme tous les professeurs de Louvain. Nous avons le droit d’exercer une activité privée dans la même structure, durant les mêmes heures de travail. Mais pour cela, il y a un prix à payer, et nous devons reverser un pourcentage assez important de nos honoraires à l’université. En pratique, après impôt, on peut espérer garder encore 35 % de nos honoraires.

MO. : Est-ce à dire que cette clientèle privée est fortement rémunératrice pour l’université ?

J.B. : C’est intéressant pour les deux parties. Il faut aussi se rappeler que nous sommes salariés mensuellement sur un statut de professeur des universités. On peut augmenter notre rémunération en faisant plus de privé. L’université percevant un grand pourcentage des honoraires privés, elle est de facto très intéressée par cette activité et ne cherche en rien à nous restreindre. Ainsi il y a au final un intérêt pour les deux parties.

MO. : Le secteur libéral, purement privé et non universitaire, est-il développé en Belgique ?

J.B. : L’activité privée exclusive n’existe pratiquement pas en Belgique. Nous avons un système où les consultations et les opérations sont remboursées à 90 % par le gouvernement, le patient a une petite part à payer. C’est le système général. En plus de cela, la plupart des chirurgiens ont une pratique libérale, pendant un ou deux jours par semaine et là, ils peuvent appliquer un facteur multiplicateur du prix conventionnel. C’est 2,5 fois le tarif de base en moyenne. En Belgique, il n’y a que deux ou trois chirurgiens qui exercent exclusivement en privé.

MO. : Quelle est la personne qui a initié votre goût pour l’orthopédie ?

J.B. : En réalité, personne. Comme beaucoup de chirurgiens devenus orthopédistes, j’étais un étudiant en médecine surtout intéressé par la mécanique. En fait j’étais plus intéressé par la mécanique que par la chimie ou la physiologie pure. Alors, avec un profil de ce type et je crois que c’est le cas pour beaucoup de nos collègues, vous glissez automatiquement vers l’orthopédie.

MO. : Dans votre cursus avez vous fait de la traumatologie ?

J.B. : Oui, comme tout le monde, j’ai appris les gestes orthopédiques via la traumatologie. Et par la suite, je suis passé rapidement de la traumatologie à l’orthopédie « froide » puis à la chirurgie exclusive du genou.

MO. : Qu’est-ce qui vous a fait opter pour une chirurgie aussi spécialisée ?

J.B. : Je crois que la plupart des assistants chefs de clinique sont très intéressés par le genou parce que c’est à la fois une articulation accessible « visuelle » et  qu’ il y a un aspect assez mystérieux autour de la mécanique du genou. C’est une articulation difficile à traiter, c’est très prestigieux pour quelqu’un en cours de formation d’opérer des genoux. Cette spécialité reste ensuite très attractive pour les chirurgiens confirmés. C’est une spécialité dans l’orthopédie qui est très protégée et pour un chirurgien débutant, ce n’est pas toujours facile de s’approprier les genoux car il n’y a pas beaucoup d’opportunités laissées par les aînés. J’ai eu beaucoup de chance pour ma part en raison d’une situation très spécifique de mon hôpital où exerçait un chirurgien du genou très réputé. C’était le Professeur Martens qui s’est occupé, le premier en Europe, des footballeurs et du genou du sportif. Il est devenu mondialement reconnu et par chance il était dans l’hôpital où j’ai débuté.

MO. : C’est donc lui qui vous a nommé ?

J.B. : Pas tout à fait… Le chef de service de la clinique orthopédique est parti à la retraite. Il fallait choisir un successeur et le Professeur Martens était le candidat logique à ce poste, mais c’est le Professeur Fabry, très connu dans le monde de l’orthopédie infantile, qui a été choisi. En quelque jours tout a changé, Martens a démissionné et a choisi le privé exclusif. Tout d’un coup, il y avait un poste vacant. Il fallait attribuer ce poste en urgence. Le Docteur Victor qui était dans le service depuis quelques années, a eu à gérer une période de transition et seulement de transition, car Victor voulait depuis toujours partir en privé. Fabry devenu chef de service d’orthopédie m’a contacté durant ma quatrième année d’assistanat avec comme proposition de devenir le futur chef du Département de chirurgie du genou et des lésions sportives, sous la condition expresse que je devais garantir par contrat que je resterais pendant au moins 5 à 10 ans dans l’université, sans partir pour le privé. Tout cela était assorti en bonus d’une carte blanche pour ma formation « genou ».

MO. : On vous a finalement fait un « pont d’or » ?

J.B. : Tout à fait. Durant ma troisième année, j’ai eu la possibilité de choisir mon mode de formation, avec la certitude de devenir le futur chef du Département genou. A cause de cela, j’ai redéfini mes priorités et les trois dernières années de mon cursus, ont été exclusivement réservées à la chirurgie du genou au cours de voyages aux Etats-Unis et en Angleterre.

MO. : Quels sont les points communs entre la chirurgie ligamentaire du jeune sportif et l’arthrose au stade de prothèse ?

J.B. : Presque rien. Le point commun c’est qu’il y a 2 personnes malades du genou. Toutes deux sont intéressées d’avoir un résultat optimum pour un problème très spécifique. La seule chose qui compte est d’avoir un bon résultat : la réduction de la douleur et la restauration fonctionnelle. En pratique et techniquement, il n’y a rien de commun. Le seul facteur qui importe réellement c’est l’expérience du chirurgien et sa « vision » du genou.

MO. : Pour la chirurgie ligamentaire du genou, comment suivez-vous les opérés  ?

J.B. : Tous les malades sont revus régulièrement. Nous avons un bon système de suivi clinique et pas seulement chez nous, dans la clinique orthopédique, mais partout en Belgique. Il existe une tradition dans notre pays c’est celle de rester fidèle à son chirurgien. On ne voit pas, comme aux Etats-Unis ou en France, les malades papillonner d’un chirurgien à l’autre, prendre des avis multiples et finalement disperser les résultats chirurgicaux qui peuvent devenir ininterprétables.

MO. : Voyez-vous de nombreuses arthroses après ligamentoplastie du genou ?

J.B. : Je vois beaucoup d’arthroses après les méniscectomies qui ont été faites il y a 15 ou 20 ans, surtout des méniscectomies totales à ciel ouvert. A cette époque, en Belgique, nous n’étions pas très avancés dans les reconstructions ligamentaires. Nous n’avons commencé qu’il y a 10 ans à réaliser des ligamentoplasties internes. On commence déjà à voir des séquelles arthrosiques chez ces malades. Mais ces arthroses surviennent surtout lorsque coexiste une méniscectomie car en Belgique, nous avons continué longtemps à faire  des méniscectomies totales par arthrotomie.

MO. : Quels sont les résultats des méniscectomies arthroscopiques ?

J.B. : Mon impression est qu’il y a des différences notables. Je n’ai malheureusement pas de chiffres à ce propos. Aujourd’hui, je fais beaucoup plus de prothèses totales après méniscectomie
« ouverte » qu’après des méniscectomies partielles par voie arthroscopique. Il peut exister des ostéonécroses après méniscectomie partielle mais ces cas sont controversés et les chiffres sont quasiment virtuels.

MO. : Y a-t-il une place pour la prothèse unicompartimentaire ?

J.B. : Il y en a une…. Pour donner des chiffres, dans mon service on opère 450 à 500 prothèses totales par an et on ne fait que 20 prothèses unicompartimentaires. Je sais que comparativement avec la France cette proportion est surprenante. Mais ce sont mes statistiques et je ne peux les changer. De temps en temps, je suis un peu frustré par ce faible nombre
« d’uni ». Je ne sais pour quelle raison je n’arrive pas à augmenter ce pourcentage. Peut-être est-ce un défaut d’indication. Je ne sais pas.

MO. : Est-ce que cela signifie que vous privilègeriez l’ostéotomie par rapport à la prothèse unicompartimentaire ?

J.B. : Je fais aussi des ostéotomies de varisation ou de valgisation pour gonarthrose débutante. J’en fais 30 à 40 par an, ce qui est un peu plus que mon chiffre d’unicompartimentaires, je crois que c’est une question de préférence. Il y a une indication pour l’ostéotomie et une autre pour les unicompartimentaires…

MO. : L’indication que vous préférez au final est de loin la prothèse totale…

J.B. : Disons que si j’hésite, si je doute, je poserai toujours une prothèse totale.

MO. : Quelle sécurité vous apporte une prothèse totale ?

J.B. : La première sécurité est de traiter les compartiments qui ne sont pas resurfacés de facto par une uni et qui risquent de s’user rapidement et ce pour de nombreuses raisons. Deuxièmement mon impression, et c’est quelque chose qui n’est pas bien décrit dans la littérature, est que je vois beaucoup « d’uni » qui sont symptomatiques, en particulier au niveau du compartiment opéré. Si je comparais ce que je vois à la consultation avec la littérature, je pourrais dire que mon impression des « uni. » n’est pas toujours si favorable que ce qui est communément admis. Je vois beaucoup de monocompartimentaires qui se sont descellées rapidement ou qui restent douloureuses sans raison apparente. Troisièmement, je vois trop souvent des usures ou des dégradations de la prothèse surtout en postéro externe.

MO. : Dans votre expérience, quel est le pourcentage de prothèses totales qui ont des douleurs inexpliquées ?

J.B. : C’est une bonne question, ici aussi beaucoup plus que ce qu’on retrouve dans les publications. Si on analyse la littérature, on a l’impression que 95 % des prothèses sont impeccables et fonctionnent parfaitement. Ce n’est pas du tout mon sentiment. C’est peut-être parce que je suis encore assez jeune et que je n’ai qu’entrevu les résultats des premières séries de prothèses totales du genou qui étaient de toute évidence encore pires que ce que l’on voit aujourd’hui. Dans ma pratique, seulement 60 à 70 % des patients porteurs de PTG sont vraiment contents, ce qui veut dire qu’il y a encore une marge significative de progrès à faire.

MO. : Qu’est-ce pour vous qu’un bon résultat de prothèse totale de genou ?

J.B. : Un bon résultat après prothèse totale signifie que le malade, après un an, revient au contrôle et peut faire ce qu’il veut, sans douleur, avec un résultat qui sera stable dans le temps, c’est-à-dire pour au moins 10 à 15 ans. Ça, c’est un bon résultat. De nouveau, j’insiste encore : si 70 % des genoux évoluent ainsi, j’aurai une grande satisfaction professionnelle.

MO. : A partir de combien de temps pensez-vous que le résultat d’une prothèse totale puisse être évalué comme étant stable ?

J.B. : J’évoque toujours ce sujet en consultation. Je dis aux patients que leur résultat sera définitif à partir d’un an et demi, deux ans.

MO. : Quels sont les facteurs qui expliquent qu’une prothèse puisse s’améliorer au-delà des 6 premiers  mois ?

J.B. : En tout premier lieu, l’évolution de la cicatrice et surtout l’assouplissement progressif de la cicatrice capsulaire qui se forme autour de la prothèse. Deuxièmement, il y a le phénomène « d’ostéoplastie biologique » les coupes osseuses génèrent un traumatisme. Et tout cela prend aussi du temps pour récupérer. Cela demande au moins un an, un an et demi.

MO. : Donc, il devrait y avoir une différence de récupération entre une prothèse cimentée et une prothèse sans ciment ?

J.B. : Oui, en effet. J’ai fait mon « PHD » sur les modes de fixation des composants fémoraux et tibiaux des prothèses totales genou. Il y a, à l’évidence, une différence  « biologique » osseuse à l’interface os/prothèse et os/ciment. Avec une prothèse cimentée, on obtient une union ciment/os presque immédiate. Bien sûr, il existe une réaction prolongée de l’os autour des composants. Par contre, autour d’un implant non cimenté, il se développe un processus de guérison et d’incorporation qui, au début, est très instable, évolutif, et qui prend beaucoup de temps avant de se stabiliser.

MO. : Quel mode de fixation utilisez-vous ?

J.B. : Maintenant, toutes mes prothèses sont cimentées. Auparavant j’étais très influencé par les techniques de Whiteside et j’ai utilisé son système sans ciment au début. Après quelques années, j’ai préféré me tourner vers la même prothèse mais cimentée.

MO. : Vos échecs de prothèse sans ciment sont plutôt sur le versant fémoral ou plutôt sur le versant tibial ?

J.B. : Les deux, mais très limités. On a récemment revu les résultats à long terme des « Profix » non cimentés et on a constaté une « survie » de 97,5 % à 8 ans, ce qui est finalement très bien.

MO : Avec de tels résultats, pourquoi avoir évolué vers le  cimenté ?

JB : Le descellement n’est pas en cause. Le problème, pour moi, c’est plutôt l’interface initiale post-opératoire des prothèses non cimentées, les malades ont beaucoup plus mal : au début la rééducation est plus difficile que si on scelle la prothèse. C’est cette évolution et non le résultat final qui m’a fait préférer il y a quelques années le ciment.

MO. : Quel est le facteur qui influence la réaction inflammatoire autour d’une prothèse sans ciment ?

J.B. : Je crois qu’il y a de multiples facteurs. Tout d’abord, il faut une fixation primaire stable. Plus stable est cette fixation initiale, plus favorable sera le processus d’ostéointégration, plus rapide sera la récupération fonctionnelle. Il faut obtenir une stabilisation initiale très rigide. Deuxièmement, il faut essayer d’obtenir un contact os/prothèse très intime. Si possible moins de 1,5 mm ce qui, avec les instruments conventionnels dont on dispose aujourd’hui, n’est pas toujours acquis. C’est surtout au niveau du fémur et des chanfreins que cet espace est irrégulier.

MO. : Pensez-vous que ces prothèses sans ciment soient susceptibles de donner des arthrofibroses ?

J.B. : J’en suis sur, mais à nouveau c’est quelque chose qu’on ne retrouve pas dans la littérature. Poutant, c’est une question sur laquelle il faut se pencher car la réaction biologique os/prothèse peut induire une cicatrice interne hypertrophique ou du moins trop importante avec au final une fibrose inextensible.

MO. : Vous arrive-t-il d’utiliser des prothèses à plateau mobile ?

J.B. : Oui, de temps en temps. Il y a 5 ans, j’utilisais beaucoup plus les prothèses à plateau mobile car je croyais que les prothèses mobiles étaient une solution pour les quelques problèmes que l’on avait à résoudre à ce moment-là. C’était l’époque où l’on avait imaginé des prothèses plus  congruentes  afin de réduire le stress et l’usure polyéthylène. Mais au final, les résultats étaient mauvais car on a vu une perte de mobilité, une perte de flexion, en comparaison avec les systèmes à insert plat comme la Miller-Gallante ou le PCA. A ce moment-là, je croyais que les plateaux mobiles étaient la solution pour ce problème d’usure du PE mais le côté ultra congruent a altéré le résultat final de ces genoux qui ne pliaient pas bien.

MO. : Donc actuellement, vous réduisez vos indications de plateaux mobiles ?

J.B. : Oui, parce que nous avons constaté entre temps, avec les études cinématiques que nous avons faites, qu’il n’y a pas de gain à utiliser des plateaux mobiles.

MO. : La recherche d’une « hyper flexion » est donc fondamentale pour vous ?

J.B. : Je ne vais pas dire que c’est « très » important, mais je crois qu’il faut tenir compte des aspirations des patients, le manque de flexion est l’une des plaintes les plus fréquentes : « …il y a quelque chose, docteur, qui me pose un problème, c’est la flexion ; je ne peux pas plier comme avant … ». Je crois que nous, chirurgiens, ne devons pas occulter le besoin de flexion du malade. On a l’air dans les congrès de minimiser cette demande et de penser que cela n’est pas important. Avec un traitement radical comme une PTG, on doit essayer de restaurer la situation articulaire native et cela veut dire flexion maximale.

MO. : Comment augmenter la flexion d’un genou ?

J.B. : C’est une discussion qui peut durer plusieurs jours. Pour être bref, aujourd’hui on ne le sait pas avec certitude. On sait qu’il y a des artifices qui peuvent aider, mais nous n’avons pas encore trouvé de formule magique. Une des choses les plus importantes, pour moi, pour gagner en flexion, c’est d’avoir un système postéro stabilisé qui provoque le « roll-back ». Les études cinématiques que nous avons faites, montrent qu’en augmentant le « roll back », on augmente la flexion. La valeur est de 1,4 degré pour 1 mm de « roll back ». Mais dans la flexion très profonde, on constate une sorte de décrochement ou de perte de contact entre la came et le système de postéro stabilisation. Mais cela ne se passe qu’en hyperflexion au moment où l’on a déjà le roll back maximum. Je crois que le système de postéro stabilisation n’est utile qu’au début de la flexion jusqu’à 90 – 100°, là il reste un contact entre le PE postéro stabilisé et la came. Au delà, le système s’ouvre comme un livre sans qu’il n’y ait plus de contact came/PE.

MO. : Est-ce à dire qu’il faut un appareil extenseur et une rotule de très bonne qualité pour obtenir une bonne flexion ?

J.B. : Oui, surtout un appareil extenseur de bonne qualité. Car on voit que dans des flexions si profondes, la rotule ne fait que rentrer en contact avec le fémur de façon très partielle, c’est surtout la zone du tendon quadricipital qui est en contact avec la trochlée fémorale.

MO. : Avez-vous étudié ces prothèses postéro stabilisées en fluoroscopie ?

J.B. : Oui, nous avons fait beaucoup d’études avec Scott Banks  au moment même où Doug Dennis a fait ses études qui ont d’ailleurs connu plus de succès que nos travaux. En gros, nous avons montré au même moment que Doug Dennis qu’il y a certains phénomènes paradoxaux.

MO. : C’est-à-dire ?

J.B. : Les prothèses de genoux que nous avons posées entre les années 70 et 90 ne reproduisent absolument pas un mouvement normal. La cinétique articulaire demeure paradoxale. Le fémur se déplace vers l’avant pendant la flexion ce qui est strictement l’inverse de ce qui se passe avec un genou normal. Il y a d’autres anomalies fonctionnelles telle une rotation fémoro-tibiale aberrante et non prévisible pendant les mouvements de flexion /extension associés à des phénomènes de décoaptation dans le plan frontal.

MO. : Dans vos études par fluoroscopie, avez-vous trouvé une différence lorsqu’il y a un varus excessif ?

J.B. : Nous n’avons pas fait d’étude multi factorielle. C’est un peu dommage, mais il faut aussi réaliser que ces études fluroscopiques sont très élaborées et prennent beaucoup de temps. On doit bien poser les indications. Nous avons surtout examiné des prothèses totales de genou qui fonctionnent bien, chez des malades qui vont bien. Nous avons voulu faire cela pour définir exactement ce que l’on peut encore améliorer chez un patient qui va bien. Actuellement, que se passe-t’il ? Nous avons des patients améliorés mais qui nous disent « je suis content, mais mon genou ne fonctionne pas comme un genou normal ». C’est ce type de patients qui nous a intéressé. C’est exactement là où nous avons constaté que ces genoux prothétiques ne fonctionnent pas du tout comme des genoux normaux mais plutôt comme des articulations mécaniques dotées d’une cinématique imprévisible. Voilà le problème à résoudre dans le futur.

MO. : Vous êtes en train de concevoir une prothèse de dernière génération. Ces études fluroscopiques ont dû influencer la cinématique que vous voulez donner à votre nouveau genou ?

J.B. : Oui, et nous ne sommes pas les seuls. De nombreux groupes s’occupant du développement et du design des prothèses totales de genou, sont en train de travailler sur la prothèse de 3ème génération. Et tous ces chirurgiens ont comme point commun de connaître avec précision ces mouvements paradoxaux, irréguliers, peu reproductibles, que nous avons constatés au cours des centaines de fluoroscopies que nous avons réalisées. Le but final est d’harmoniser la fonction prothétique.

MO. : Comment comptez-vous résoudre une partie de ces problèmes avec un nouvel implant ?

J.B. : Il est devenu très clair que tout le monde tend à rechercher un système capable de reproduire la cinématique d’un genou normal. Cela signifie un  roll-back  asymétrique  avec un point de contact dans le plateau interne relativement stable, et peu de déplacement postérieur. A l’inverse, le plateau externe montre un roll-back  pouvant atteindre 15 à 20 mm ce qui reproduit aussi bien la rotation interne normale du tibia en flexion que la rotation externe en extension. On appelle ce mécanisme « screw home ». Tout le monde travaille sur un système qui peut reproduire un tel mouvement. La plupart des usines protègent leurs résultats et la divulgation de ces développements reste très confidentielle, on ne connaît réellement  que le mode d’étude de ces mouvements paradoxaux.

MO. : C’est-à-dire qu’il y a une rotation différentielle des deux condyles ?

J.B. : Oui, dans ce type de prothèse le concept est obligatoirement un système asymétrique avec des condyles qui sont le plus possible anatomiques, physiologiques. Le design condylien est complètement différent entre le compartiment interne et externe. Cela veut aussi dire qu’il faut un système de stabilisation antéro-postérieur. Nous en avons un maintenant car nous avons constaté, dans ces études fluoroscopiques, que le fait de réséquer le LCA est probablement un des facteurs importants de l’absence de reproductibilité d’une cinématique normale du genou prothésé.

MO. : Vous avez donc aussi une modification du plateau tibial ?

J.B. : Oui, bien sûr. L’embase tibiale devait être complètement différente pour s’accorder aux condyles asymétriques. Ensuite, le système de stabilisation impose une stabilisation antérieure et postérieure, en gardant les deux ligaments croisés. Enfin, la prothèse est de type resurfaçage c’est-à-dire que l’on reste très économique sur les coupes.

MO. : Votre prothèse tient-elle compte de la pente tibiale ?

J.B. : Oui, mais pas seulement de la pente tibiale. Si on évolue vers une prothèse si physiologique et si anatomique, il faut presque automatiquement reproduire le varus épiphysaire tibial de 3 degrés.

MO. : Ce qui veut dire que vous créez un interligne oblique ?

J.B. : Non, parce que ce serait trop dangereux. Une erreur dans les coupes tibiales est toujours possible avec les ancillaires disponibles aujourd’hui. L’option que nous avons choisie est de mettre l’embase tibiale à 90° et d’incliner le polyéthylène de 3° comme dans une articulation conventionnelle.

MO. : N’avez-vous pas peur qu’avec une prothèse aussi anatomique il y ait des erreurs de pose par des chirurgiens du genou  peu expérimentés ?

J.B. : C’est une très bonne remarque et c’est pour cela qu’une telle prothèse doit autoriser une marge d’erreur sans laquelle on risque d’arriver à un résultat catastrophique. Cela veut dire que nous avons travaillé pour que la prothèse tolère une erreur acceptable dans le positionnement antéro-postérieur, rotationnel et tridimensionnel.

MO. : Est-ce à dire qu’il faudrait envisager, avec ce type de prothèse, une navigation chirurgicale peropératoire ?

J.B. : Pas forcément, nous rentrons ici dans une discussion de type philosophique. Il est clair aujourd’hui qu’une société commerciale ne va jamais développer un système qui ne serait implantable qu’à l’aide d’une navigation informatisée. Ce nouvel implant n’a pas à être navigué pour être posé correctement.

MO. : Etes-vous favorable ou défavorable à la navigation ?

J.B. : Je l’utilise de temps en temps, cela m’intéresse au plan scientifique. Aujourd’hui, mon avis est très clair. Les systèmes disponibles aujourd’hui augmentent la précision de pose, surtout pour des chirurgiens qui opèrent peu ou qui ont une expérience limitée. L’utilité est beaucoup moindre pour des opérateurs qui ont une grande expérience de la chirurgie du genou. Nous avons fait une étude en ce sens et nous allons la publier dans quelques mois. Je ne crois pas que les systèmes soient assez conviviaux pour une utilisation généralisée aujourd’hui. Cela prend trop de temps, cela coûte trop cher pour recommander d’utiliser systématiquement la navigation. A ce titre, je répète qu’il ne serait pas admissible de développer une prothèse qu’on ne peut implanter qu’à l’aide d’une navigation. Si on développait une prothèse dont la mise en place serait si précise pour obtenir un bon résultat, ce ne serait pas une bonne prothèse.

MO. : Pour votre nouvelle prothèse vous utilisez un composant fémoral de type OxiniumTM …

J.B. : Oui, mais j’utilise déjà pour tous mes patients un composant en zirconium.

MO. : De quoi s’agit-il ?

J.B. : Le bloc condylien est fabriqué en alliage de zirconium qui, en cours de fabrication est mis au contact de l’oxygène. L’ oxydation de surface est ensuite très progressive. La caractéristique tribologique de cet implant est celle d’une céramique sur base métallique, incluse dans la masse.

MO. : C’est-à-dire que nous avons affaire non pas à une céramique, mais à un alliage métallique ?

J.B. : C’est exact. L’avantage c’est qu’il a toutes les caractéristiques de la céramique mais sans les inconvénients. Le bloc condylien est très résistant. L’oxyde de zirconium est un métal beaucoup plus fiable qu’un composant en chrome cobalt  en terme de rigidité, dureté, de résistance à la fatigue et aux forces abrasives.

MO. : Combien de condyles de ce type avez-vous posé ?

J.B. : Nous avons commencé les implantations il y a à peu près un an et demi, cela fait environ 500 ou 600, je n’ai pas les chiffres exacts. Le chiffre de 600 doit être le plus juste. Le composant fémoral est toujours scellé. Le composant tibial n’est pas encore disponible en oxyde de zirconium. Nous sommes en train de travailler sur un système complet, mais apparemment la réalisation n’est pas si facile.

MO. : Quels gains attendez-vous de ce type de condyle ?

J.B. : Vous savez que certaines équipes américaines ont publié des résultats montrant une rééducation plus rapide avec le zirconium. Personnellement, je ne suis pas convaincu que ce soit le plus grand bénéfice de cet implant. Au contraire, je crois que les aspects concernant la rigidité, la réduction de l’usure du polyéthylène, les qualités tribologiques font la force de cette prothèse. Il faut insister aussi sur la bio-compatibilité chez des patients qui ont une hypersensibilité ou une allergie au nickel. Nous avons constaté que dans les composants chrome cobalt, la quantité de nickel n’est pas négligeable, de même dans les composants en titane. Dans l’oxyde de zirconium, la quantité de nickel est presque égale à zéro.

MO. : Avez-vous eu à reprendre des prothèses de ce type ?

J.B. : Oui, j’en ai enlevé une pour infection et une sans ciment pour descellement. Au tout début, des composants sans ciment étaient disponibles. En Belgique, on a implanté deux composants non cimentés qui ne sont pas incorporés et j’ai dû en enlever un.

MO. : Y avait-il des débris intra articulaires ou de la métallose ?

J.B. : Rien. Il n’y avait ni métallose, ni granulome inflammatoire.

MO. : Ne pensez-vous pas que l’élément faible de ce système reste le polyéthylène et quelles solutions alternatives pourriez-vous proposer ?

J.B. : Oui, c’est clairement le polyéthylène qui reste le point faible des prothèses de genou. Toutefois, les problèmes dus
au polyéthylène  sont beaucoup moins importants qu’il y a 10 ou 20 ans et, personnellement, j’ai l’impression à l’heure actuelle que le problème de la prothèse du genou aujourd’hui est un problème de fonction et non pas un problème d’usure.

MO. : Comment s’appellera votre nouvelle prothèse ?

J.B. : Elle s’appellera « Journey ».

MO. : Après toutes ces études sur la chirurgie du genou, ne regrettez-vous pas un peu la hanche ?

J.B. : La hanche, j’en sais trop peu pour l’apprécier  à sa juste valeur !! Même si je suis peut-être trop jeune pour être aussi spécialisé je n’y vois au final que des avantages.

MO. : Vous occupez-vous de révisions prothétiques du genou ?

J.B. : Oui, et de plus en plus.

MO. : Quel est le nombre de prothèses qu’il faudrait faire par an pour être autorisé à faire des révisions de prothèses ?

J.B. : C’est une question difficile. J’ai une opinion sur ce sujet, mais la réponse est délicate car on vit dans un monde où si on fait un écrit précis, on sait qu’immédiatement, un juriste pourra l’utiliser contre les collègues. Alors, je vais le dire très prudemment. Je crois que si on fait plus de 50 prothèses de genou par an, on est probablement capable de résoudre un problème de révision difficile. Si on en fait moins de 50, je crois que l’on doit bien étudier le cas à reprendre. Je ne vais pas dire que c’est une erreur de le faire mais je crois que c’est quelque chose qui, dans notre métier doit être une décision individuelle en fonction de ses compétences et de ses habitudes.

MO. : En matière de révision, quel type d’implant préférez-vous ?

J.B. : Je préfère un système modulaire où on peut interchanger, postérostabiliser, superstabiliser avec des tiges disponibles au fémur comme au tibia, ces tiges doivent exister dans toutes les tailles, mais il me faut aussi des cales fémorales distales et postérieures, des cales tibiales.

MO. : Finalement vous voulez toutes les extensions possibles ?

J.B. : Oui, je veux un système absolument complet.

MO. : Ne pensez-vous pas qu’il est préférable d’utiliser une prothèse à charnière, ou pivot-charnière ?

J.B. : C’est un domaine qui reste très controversé. Je suis plutôt défenseur des systèmes à charnière, en tout cas beaucoup plus que ne pourrait l’envisager quelqu’un qui est influencé par les standards anglais et américain.

MO. : D’après vous, existe-t-il des indications de prothèses à charnière en première intention ?

J.B. : Oui, par exemple, en cas  de valgus très sévère chez un malade âgé, avec une instabilité ligamentaire. C’est pour moi une indication évidente, mais il y en a d’autres aussi. Par exemple, les malades porteurs d’une neuropathie, les malades avec un système extenseur déficient ou irréparable.

MO. : Avez-vous des techniques spécifiques de réparation de l’appareil extenseur ?

J.B. : C’est une question qui devient de plus en plus d’actualité car on voit de plus en plus de problèmes d’appareil extenseur, après 3 ou 4 révisions où la rotule est souvent très dégradée. Je crois qu’un chirurgien qui fait beaucoup de révisions doit maîtriser toutes les techniques de réparation qui sont disponibles, c’est-à-dire des prélèvements cruro jambiers autologues, prélèvement par  strip du facia lata  pour reconstruire le tendon ou bien encore descendre le tendon du rectus pour reconstruire le tendon rotulien. Il faut aussi être en rapport avec une banque d’os tissulaire pour bénéficier d’allogreffes du tendon rotulien ou des allogreffes combinées tendon/rotule quadriceps… Il faut ici aussi être complet. C’est un exemple de complémentarité entre la chirurgie ligamentaire et prothétique.

MO. : Pour revenir au sport, il semble que vous ayiez un passé de compétiteur de voile…

J.B. : Oui, c’est vrai. Dans ma jeunesse, j’ai vogué avec mon frère dans un 470 et nous étions très bien classés au plan national, mais aussi au plan international. Un exemple : Nous avons fait les jeux olympiques dans l’équipe belge en 1992, à Barcelone.

MO. : Où une équipe belge s’entraîne-t-elle pour faire du dériveur ?

J.B. : Dans les ports de la Mer du Nord ou dans le sud de la France. Chaque année on avait des stages d’entraînement à Hyères et à Cannes. Mais aussi à Quiberon ou à La Rochelle.

MO. : Les conditions de navigation permettent de faire du dériveur dans ces mers du Nord démontées ?

J.B. : C’est difficile, mais ces conditions font de vous un homme.

MO. : La compétition vous a-t’elle aidé dans votre pratique professionnelle ?

J.B. : Oui, certainement car dans la voile on doit lutter non seulement avec les conditions météorologiques mais aussi avec les concurrents. Pour y arriver, on doit faire le maximum et en même temps on doit garder une humilité envers la nature et les facteurs qu’on ne peut pas toujours contrôler comme on le veut.

MO. : Finalement la chirurgie modulaire du genou et le maniement des multicoques ont des points communs ?

J.B. : Oui, ce sont deux « high performance ».