Christian Delloye est chef de service aux Cliniques Universitaires Saint Luc à Bruxelles. Il a beaucoup travaillé sur les allogreffes osseuses et a été à l’origine du développement d’une des principales banques tissulaires d’Europe. Il s’intéresse aussi à de nombreux domaines de l’orthopédie sur lesquels il a un regard très holistique. Cette Rencontre avec Christian Delloye, à l’occasion de la réunion du Greco-Gesto qu’il a organisée l’automne dernier à Bruxelles, est une excellente occasion de nous mettre à jour dans le vaste champ du remplacement tissulaire osseux.

 

M.O. : Quels ont été les apports du congrès ?

C.D. : Le premier thème de ces deux journées concernait la qualité osseuse et on y a vu plusieurs façons de mesurer l’os. Tout le monde connaît l’approche quantitative du minéral osseux par la densitométrie mais seule, elle ne suffit pas pour expliquer et prédire toutes les fractures liées à l'ostéoporose. D'autres facteurs influencent aussi la solidité osseuse. Il faut faire intervenir la notion beaucoup plus récente de qualité osseuse. Et dans la qualité osseuse interviennent des paramètres comme la minéralisation qualitative de l'os, le métabolisme osseux et la microarchitecture. Par exemple, à densité minérale égale, l'os spongieux résistera mieux là où ses travées osseuses forment un réseau bien connecté entre elles et beaucoup moins bien là où les travées sont plus isolées. Dans l'os dense de la corticale, les lamelles concentriques de l'ostéon peuvent s'opposer à la fatigue mécanique en se déformant et en limitant les microfissures. On se rend compte qu’avec l’âge, les microfissures s’accumulent et que le risque fracturaire augmente d’autant. En résumé, cette journée nous a montré des approches très variées de l'os. La densitométrie osseuse reste la méthode de base mais elle va s'enrichir d'autres paramètres d'évaluation.

M.O. : A âge égal et sans contexte pathologique, deux individus du même sexe auraient des os de qualité très différente ?

C. D. : Tout a fait ! Nos squelettes ne sont pas égaux ! Et dans ce domaine comme dans bien d’autres, on retrouve les facteurs génétiques. Prenons par exemple, trois astronautes chez qui on mesure la masse osseuse avant leur vol spatial. Au cours de celui-ci, les trois perdent de l'os mais à des vitesses et à des quantités différentes. Revenus sur terre, le regain de masse osseuse se fera ici aussi suivant des courbes différentes d'augmentation. A environnement et alimentation similaires, les différences ne s'expliquent qu'en partie par la densité osseuse. D'autres facteurs tels la qualité osseuse et le métabolisme cellulaire entrent aussi en jeu. En effet, les mécanorécepteurs peuvent être plus ou moins nombreux et réglés sur des seuils de sensibilité différente entraînant une réponse cellulaire variable. L'os est un tissu composite organisé sur plusieurs échelles. A chaque niveau, de nombreuses différences peuvent apparaître. Il y a la géométrie macroscopique de l'os, sa microarchitecture, la composition minérale et le collagène, sa densité osseuse et tous ces paramètres expliquent les différences individuelles. Même à l'échelle microscopique d'un os, la déformabilité des ostéons au sein du même os compact est très variable suivant la taille et la localisation de ces derniers, comme viennent de le démontrer les ingénieurs de l’Ecole Centrale.

M.O. : Quelle est l’origine des microfissures ?

C.D. : Pour les fondamentalistes, une microfissure est le résultat d'un endommagement local de l'os compact qui apparaît lorsque sa mise en charge cyclique est trop répétée. Une microfissure représente une fatigue mécanique de l'os. Certains les localisent dans l'os lamellaire interstitiel tandis que d'autres les localisent préférentiellement dans l'ostéon.  La structure lamellaire de l'os permet de s'opposer efficacement à la propagation des microfissures. La microfissure provoque la mise en jeu des mécanismes réparateurs avec l'apparition successive des trépans ostéoclastiques et l'apposition d'un os nouveau. L'os fatigué est remplacé par un nouvel os. On estime à 5 % de la masse osseuse, la quantité d'os qui est ainsi annuellement remplacée.

M.O. : Est-ce que cela a des conséquences thérapeutiques ?

C.D. : Non, pour le moment, sûrement pas. Notre approche thérapeutique actuelle reste axée essentiellement sur la mesure de densité osseuse. Il n’y a rien actuellement de très nouveau dans notre approche thérapeutique qui reste principalement basée sur les médicaments.  A côté des inhibiteurs de la résorption osseuse tels les  bisphosphonates, apparaissent d'autres molécules capables de stimuler directement ou indirectement la formation d'os nouveau comme le ranélate de strontium ou le tériparatide qui est la séquence initiale de la parathormone recombinante.

M.O. : Pour en revenir à ce qui intéresse le chirurgien, est-ce qu'il y a du nouveau dans les biomatériaux et les substituts osseux ?

C.D. : Rien de bien nouveau actuellement. Le substitut osseux le plus utilisé reste … l'os ! En dehors de l'os, ce sont les céramiques phosphocalciques qui sont les plus utilisées. Leur défaut: elles sont friables et cassantes avec une performance mécanique assez faible. Très résistantes en compression, elles le sont beaucoup moins en torsion ou flexion. Elles sont difficiles à travailler en salle d'opération alors que la greffe osseuse tolère mieux la mise à façon. Le point fort de la céramique est son excellente biocompatibilité avec l'os. Il faut donc bien connaître les limites des céramiques si on veut les utiliser sans soucis en salle. Il faut un contact intime entre l'os et le substitut pour aboutir à une interface rigide.

Les céramiques phosphocalciques sont utilisées comme matériau de comblement et doivent être protégées mécaniquement. Dans une ostéotomie tibiale d’ouverture, la plaque interne protège le substitut.

Certains vous diront qu’on a besoin de ne rien mettre du tout et que cela marche tout aussi bien. Cette boutade est certainement vraie lorsque la perte de substance osseuse est très limitée dans une zone peu sollicitée mécaniquement. Mais qui prendrait le risque de laisser vide une ostéotomie tibiale  d'addition ?

M.O. : Où mettez-vous votre substitut osseux ?

C.D. : Là où il y a un vide ou une fragilisation osseuse. C'est tantôt une fracture comminutive  du radius distal, une fracture tassement d'un plateau tibial ou d'un humérus proximal, tantôt une maladie osseuse telle une tumeur. Les substituts quels qu'ils soient, évitent une prise de greffe iliaque avec tous les désagréments parfois importants liés à ce prélèvement. C’est du confort à la fois pour le patient et pour le chirurgien. Avec la tendance mini invasive, c’est clair qu’on recourt plus facilement aux substituts qu'à l'autogreffe qui nécessite un temps opératoire supplémentaire

M.O. : Les pâtes osseuses ont-elles les qualités mécaniques proche du ciment ?

C.D. : De quel ciment parlez-vous ? Le ciment de méthylmétacrylate que nous utilisons tous, a une tenue mécanique supérieure au ciment biologique et aux pâtes osseuses. Les ciments hydrauliques à base de phosphate et de calcium ont une prise plus lente pour former une céramique peu résistante mécaniquement.

Les pâtes osseuses ne sont pas comparables aux ciments car ils ne durcissent pas réellement à de rares exceptions près. Les pâtes osseuses sont des formulations variables pour obtenir une greffe osseuse injectable ou malléable. Elles n'ont aucun rôle ni ambition mécanique. Les pâtes ont été élaborées pour une mise en place plus aisée de la greffe qui, par sa maniabilité,  épouse les contours du site dans laquelle elle est mise.

M.O. : Quel est l’avantage de l’allogreffe lyophilisée par rapport à l’hydroxyapatite ou au phosphate tricalcique synthétique ?

C.D. : La greffe lyophilisée a en plus le collagène osseux. Elle reste un matériau composite avec une phase minérale qui enrobe la phase organique alors que la céramique n'a que la phase minérale de l'os. Cela lui donne une meilleure résistance mécanique en compression. Une fois réimplanté, l'os lyophilisé se réhydrate lentement en quelques jours et  ses valeurs mécaniques se rapprochent ainsi de celles de l'os normal. Il y a cependant beaucoup de similitude entre l'os lyophilisé et l'hydroxyapatite avant l'implantation. Non implantés, ils sont tous les deux cassants. Implantés, ils sont très lentement résorbés tous les deux. Cette résorption n'est pas indispensable pour le lyophilisé qui a la même densité osseuse.

M.O. : A-t-on montré des différences entre l’allogreffe lyophilisée et l’allogreffe de banque ?

C.D. : Ne confondons pas ! Il n'y a pas de différence entre l'allogreffe lyophilisée et une allogreffe de banque. L'allogreffe désigne tout tissu provenant d'un individu différent mais de même espèce que le patient receveur. Pratiquement, toute allogreffe est toujours une allogreffe de banque c’est-à-dire qu'elle a été conservée d'une façon ou d'une autre. En effet, il est difficile d'utiliser une allogreffe fraîche et non conservée en routine car il faut impérativement vérifier l'absence de risque de transmission de maladies dans des délais très courts.

La lyophilisation est un procédé de conservation qui déshydrate sans dénaturer la matière par l'action conjugée du vide et du froid. Le grand avantage de la lyophilisation est de pouvoir conserver à température ambiante la matière lyophilisée. Sur le plan logistique, c'est un avantage énorme car l'acheminement d'une greffe lyophilisée est beaucoup moins contraignant qu'une greffe congelée. Les astronautes ou les alpinistes connaissent les aliments lyophilisés et tout le monde connaît le Nescafé®. Aspenberg de Stockholm a montré qu'une greffe osseuse sans moelle était beaucoup mieux recolonisée par les cellules de l'hôte qu'une greffe qui a conservé sa moelle. La lyophilisation ou la congélation ne modifie pas cette observation.

L'ablation de la moelle de l'os est devenue quasi la règle pour l'os que nous traitons et représente une des étapes du traitement appliqué à l'os.

A Bruxelles, nous avons la chance d'avoir une grosse banque de tissus qui tourne très bien. Gérée par des orthopédistes, elle s'adapte aux préférences des chirurgiens qui peuvent choisir du lyophilisé ou du congelé.

La greffe est nettoyée, débarrassée de sa moelle et soumise à des traitements viroinactivants. Elle peut être prédécoupée à la demande, congelée à -80° C ou lyophilisée. Au final, l’os que nous envoyons ne contient plus de moelle. Ce n’est vraiment que de la trame osseuse.

Entre les deux formes de conservation, j'ai une préférence pour l'os congelé.

M.O. : Pourquoi ?

C.D. : Parce que mécaniquement le greffon osseux congelé est plus solide que le lyophilisé. L'os congélé peut être retravaillé par le chirurgien sans aucun problème. Il supporte aisément une ostéosynthèse. Le lyophilisé est par contre, plus cassant et est plus délicat à travailler. Il convient à merveille dans les petites indications. Il suffit de le sortir de l’emballage et de l’utiliser. Sur le plan logistique, le lyophilisé est sûrement supérieur. En effet, la lyophilisation permet de conserver à température ambiante et donc d'avoir une réserve pour faire face aux urgences. La lyophilisation libère le chirurgien des contraintes du froid. Pour le congelé, il faut faire venir un conteneur de réfrigération, le réchauffer: c’est donc une méthode plus lourde.

M.O. : Mais alors, faut-il continuer à garder les têtes fémorales au frigo ?

C.D. : Les choses sont plus compliquées que cela. Disons avant toute chose que le frigo n'est pas une solution car il n'a qu'une température de 4°C. Cette réfrigération est insuffisante pour une longue conservation. Seule, la congélation à -80°C doit être retenue et discutée.  Elle fut et  reste en 2006 la méthode de référence pour la conservation. Si sa mise en œuvre reste lourde  et contraignante car il faut respecter la chaîne du froid jusqu'à l'utilisateur, la congélation est une méthode qui est à la portée de toute banque car elle facilement disponible. La congélation des têtes fémorales reste la méthode préférée si ces têtes font l'objet d'un deuxième contrôle sérologique du donneur à 4 ou 6 mois suivant les pays. C'est pour moi, la méthode de choix pour autant qu'une sortie de quarantaine soit possible. Si le contrôle après prélèvement ne peut pas être assuré, il faut alors recourir à d'autres moyens comme la viroinactivation ce qui impose de traiter la tête stérilement ou de la stériliser après traitement et de décider si on choisit la congélation ou la lyophilisation pour la conservation ultérieure.

Dans le monde, les grosses banques préfèrent une déshydratation chimique ou une lyophilisation de l'os car les contraintes logistiques sont moins grandes. Lorsque nous lyophilisons, nous préférons irradier ensuite pour garantir la stérilisation du tissus mais cette irradiation va diminuer d’environ 30 % les propriétés mécaniques de l’os. L'os lyophilisé et irradié est plus cassant et moins résistant. Il faut donc connaître les limites du matériau pour bien l'utiliser.

L'os lyophilisé est supérieur au congelé dans les techniques d'impaction osseuse de la greffe morcelée car étant plus cassant, il s'impacte mieux et plus vite que le congelé dans le fémur.  L'os congelé, irradié ou non, a quasi les mêmes propriétés mécaniques que l'os natif. On l'utilisera quasi exclusivement comme greffe structurale.

M.O. : Peut-on enrichir les biomatériaux osseux ?

C.D. : Oui, certainement avec les systèmes de gel plaquettaire qui réalisent un concentré de plaquettes autologues, riche en facteurs de croissance et donc favorable à la recolonisation de l'os. C’est mieux que du sang. Une autre façon d'enrichir extemporanément un biomatériau, osseux ou non, c'est de mettre de la moelle osseuse provenant de la crête iliaque du patient. Cette moelle est facilement prélevée par ponction et c’est déjà très bien parce qu’elle contient des cellules ostéoprogénitrices et est plus riche en facteurs de croissance que le sang.

M.O. : La qualité de l’autogreffe est-elle très différente selon les sites ?

C.D. : Certainement. Distinguons valeur ostéogénique et valeur mécanique. Là où il y a de la moelle rouge, il y a de l'ostéogenèse potentielle. Les radiologues nous montrent que chez l'adulte, la moelle rouge subsiste dans les os plats tels que le pelvis ou le sternum et dans le corps vertébral. Donc, une autogreffe spongieuse avec un pouvoir élevé d'ostéogenèse sera prélevée dans le bassin. L'autogreffe pelvienne est celle qui possède le plus haut pouvoir de "prise".  Dans un radius ou un plateau tibial adulte par exemple, il y a surtout de la moelle adipeuse et cette greffe n'a qu'une faible capacité de formation osseuse.

Il y a aussi la valeur mécanique du greffon. Elle dépend de la densité minérale osseuse. L'âge est ici un facteur prépondérant. Ayant réalisé dans le passé de nombreux prélèvements osseux, je peux vous dire que chez un même sujet, l'os spongieux des condyles fémoraux est nettement plus résistant que celui des plateaux tibiaux. Vous ne pouvez déprimer l'os spongieux d’un plateau tibial que s'il est âgé de 40 ans environ, tandis que vous passerez le pouce à travers si il a plus de 55 ans. Dans un condyle de fémur, l'os spongieux reste très solide chez un sujet sans antécédents notables, jusqu'à 65 ans. Quand les « banquiers » veulent préparer un os spongieux dense, ils vont le prendre au niveau d’un condyle fémoral.

M.O. : Quelles précautions faut-il prendre avec une autogreffe ?

C.D. : L’autogreffe à plusieurs propriétés. La première et c'est la plus importante, c’est  l’ostéogenèse immédiate. Si la greffe est transplantée dans les trois heures, vous avez environ 50 à 70 % des ostéoblastes qui survivent. Ce n'est donc pas la totalité ! Si de plus, vous dépassez ce délai, la survie diminuera de façon encore plus importante. Mais même durant ces 3 heures, il convient de protéger l'autogreffe que vous venez de prélever. La plupart des chirurgiens laisse la greffe dans un récipient sur la table et à l'air libre sans trop s'en soucier. Ce faisant, l’exposition à l'air détruit les cellules par la déshydratation qu'il entraîne. Il est très important pour le succès de cette autogreffe de la mettre dans une compresse imbibée de sérum physiologique pour éviter la dessication cellulaire

M.O. :  La lumière joue-t-elle un rôle ?

C.D. : Pas que je sache ! Par contre, le rôle de la sècheresse a été bien démontré. La bonne protection, c’est la compresse humide ! La deuxième propriété d'une autogreffe, c’est l’ostéoconduction et c’est une propriété que l’on peut mesurer grâce aux  travaux du Suédois Aspenberg. Il a mis au point une petite chambre de mesure dans laquelle on place l’échantillon à évaluer en contact avec le lit osseux que par une seule face. Après quelques semaines, l'échantillon sera plus ou moins recolonisé par les cellules provenant de l'os receveur et on mesure sur coupe histologique la distance parcourue par ces cellules dans le spécimen depuis le lit osseux.  On peut ainsi étudier l'influence d'un traitement ou comparer les performances des substituts osseux en les plaçant chacun dans une chambre chez un même animal. C’est avec cette méthode qu’il a démontré que l'ablation de la moelle de l'os  augmentait la migration des cellules.

La troisième propriété de l’autogreffe, c’est l’ostéoinduction. On peut dire que tout os contient de la Bone Morphogenetic Protein, que celle-ci fait partie de la matrice organique et qu'elle est protégée par le minéral. Il faut une déminéralisation préalable pour qu’elle puisse s’exprimer. Mais je ne vois pas comment on peut  affirmer et démontrer que l’autogreffe est ostéoinductrice alors qu'elle contient déjà au départ des cellules ostéoformatrices. A mon avis, cela n’a jamais été démontré formellement dans la littérature. Le modèle unanimement reconnu  pour vérifier l’ostéoinduction, c’est l'implantation de l'agent ostéoinducteur dans un site qui n'a aucune cellule ostéogénique comme le muscle ou le tissu sous cutané. S'il se produit de l'os, c'est qu'il y a eu recrutement de cellules environnantes pour les faire différencier en cellules ostéogéniques.

M.O. : Qui a développé ce concept ?

C.D. : C'est Urist qui a créé le vocable et développé le concept. Comment a-t-il découvert l’ostéoinduction ? Il étudiait dans les années soixante, le mécanisme de la minéralisation de l'os et il avait demandé à un de ses élèves de décalcifier des segments d’os de rat, et ensuite de les réimplanter en sous cutané pour voir comment ils se recalcifiaient. Il pensait obtenir un os recalcifié mais il eût la surprise de constater que l'os n'était pas recalcifié mais qu'il était le siège d'une lyse et d'une apposition d'os nouveau. Des cellules de l'hôte avaient infiltré l'os décalcifié et s'étaient transformées en cellules cartilagineuses. Ce cartilage était ensuite remplacé par un os nouveau. Il ne s’attendait pas du tout à cela. C’est ainsi qu’il a découvert l’ostéoinduction à partir d’un os décalcifié. Plusieurs solutions décalcifiantes ont été essayées et c’est l’acide chlorhydrique qui s'est révélée le plus efficace. Le concept d'ostéoinduction est lancé dès 1966. Mais Urist eût un précurseur tout aussi génial. Dès 1949, le phénomène de l'ostéoinduction avait été décrit par le Professeur Lacroix dans son livre "L'organisation des os". Lacroix fut le premier professeur à occuper la chaire de chirurgie orthopédique à l’université catholique de Louvain. Il prend une esquille d’os du tibia de lapin, la met dans de l’alcool absolu pendant 13 jours et la réimplante sous la capsule du rein ou sous la peau de l'oreille du même animal. Il répète l'expérience mais avec une esquille bouillie pendant 10 minutes. Après 3 mois, il a la surprise de constater que là où il y avait une  greffe conservée dans l'alcool, il y a un osselet élaboré par des ostéoblastes avec au centre, une moelle hématopoïétique. Par contre, il retrouve la greffe bouillie quasi intacte. Les 2 sites donnent les mêmes résultats. Il se demande: "Quelle est la substance libérée par cette esquille qui provoque la métaplasie des tissus conjonctifs environnants ?". Pour lui, l'ostéogenèse observée dans les greffes d'os tué est due non pas à la libération de sels de calcium mais d'une substance organisatrice ostéogène qu'il dénomme "ostéogénine". Prophétique, il écrivit à la fin de son livre à propos des perspectives d'avenir qu'il n'est pas absurde d'imaginer qu'on puisse un jour obtenir la guérison d'une pseudarthrose ou assurer une arthrodèse à l'aide de l'ostéogénine.  C’était en 1949. Il a fallu 40 ans pour que cela se concrétise puisque c’est en 1989 qu’on a purifié la BMP. Mais on ne peut pas dire en 2006 que les BMP se soient vraiment imposées.

M.O. : Qu’est-ce qui coince ?

C.D. : L'os est un tissu qui renferme un grand nombre de facteurs de croissance. Ces facteurs ne sont pas là par hasard. Ils ont tous un rôle à jouer. Dans l'os, la concentration de la BMP est de l’ordre du nanogramme par ml. Elle est proposée en clinique en dose de milligramme par ml soit une augmentation de la concentration physiologique d'un facteur 6. La guérison d'une fracture met en jeu une cascade de combinaisons de facteurs divers. Je dirais que la consolidation osseuse est une symphonie jouée par un orchestre philharmonique dans lequel la BMP est un soliste. Est-ce qu’un soliste peut jouer la symphonie ? Malheureusement non ! Il peut avoir un rôle important surtout pour déclencher au départ la cascade des évènements, mais cela ne semble pas suffisant.

M.O. : Surtout si on ne sait pas à quel moment la BMP intervient ?

C.D. : C’est un des problèmes majeurs de tout facteur de différenciation: à quel moment et avec qui doit il être relargué pour obtenir une action optimale ? Il y a des facteurs activateurs et d'autres inactivateurs. Parmi ceux-ci, il y a des endoprotéases qui vont la dégrader. Certains envisagent des supports qui mettraient les BMP à l'abri de telles protéases.  Nous ignorons à quel moment sa présence serait optimale et nous ne connaissons pas le support idéal pour la BMP. Le collagène bovin est-il le meilleur véhicule ?

Tout cela n’est pas encore bien connu et codifié. On est donc dans une phase de tâtonnement bien que les BMP fassent déjà partie de notre arsenal thérapeutique. Le frein majeur à son utilisation clinique c’est le prix qui avoisine les  4000 E la dose. En fait, il n’y a que deux études prospectives randomisées sur leur utilisation en orthopédie. C’est maigre. Tout le monde a cette idée à l’esprit mais ce n’est pas encore dans les pratiques quotidiennes. Toutefois les interventions itératives pour pseudarthroses coûtent très chères et si on arrive à montrer que la guérison de la pseudarthrose peut être obtenue avec les BMP, les pouvoirs publics faciliteront probablement le remboursement de ces molécules.

M.O. : Que pensez vous des allogreffes de parties molles ?

C.D. : Du bien. Depuis quelques années avec le Dr Olivier Cornu, chirurgien orthopédiste qui est en charge de la banque de tissus, nous observons une hausse très sensible des demandes en ligaments, tendons et fascia-lata. C'était justement un des thèmes de cette réunion annuelle du GESTO-GRECO et nous avons entendu 7 équipes présenter les résultats des allogreffes tendineuses dans les instabilités de cheville, la chirurgie de la main ou l'instabilité acromio-claviculaire. Les ligamentoplasties du genou et les reconstructions de l’appareil extenseur du genou ont également été présentées et je suis étonné de voir la qualité des résultats avec plus de 5 ans de recul. En 15 ans, nous avons préparé de nombreuses greffes tendineuses. Nous avions commencé par prélever des tendons rotuliens et des tendons d’Achille avec leur insertion osseuse. Depuis 10 ans,  nous prélevons aussi des jambiers antérieurs et postérieurs ainsi que le fascia-lata. Certains chirurgiens préfèrent du tendon, d’autres du fascia. C'est affaire de culture et d'école. Les tissus prélevés subissent un traitement antiseptique pendant environ une heure avec de l’alcool 70 % et de la chlorhexédine à 0,02 %, ensuite ils sont congelés à -80 °C. C’est vraiment du tissu conjonctif pur que l’on réimplante. La demande reste très soutenue. Je suis très heureux de la qualité des résultats à long terme. C'est donc bien un matériau fiable que le chirurgien peut utiliser sans arrière-pensée.

M.O. : C’est ce que semble montrer les séries américaines…

C.D. : Oui, il y a convergence et je peux confirmer cette tendance bien qu’il y ait une différence de préparation. Les allogreffes américaines sont irradiées, pas les nôtres. Il y a eu dans les années 90, un engouement américain pour reconstruire les croisés antérieurs avec une greffe tendineuse stérilisée par irradiation ou oxyde d'éthylène. Puis il est apparu  aux USA des phénomènes de synovite avec les tissus exposés à l'oxyde d'éthylène. Ce type de stérilisation a été quasi abandonné au profit de l'irradiation. Dans notre banque, les allogreffes tendineuses ne sont pas irradiées car nous estimons que la sélection et le criblage de chaque donneur par la biologie moléculaire nous permettent de ne pas recourir à cette stérilisation secondaire qui fragilise le collagène. La demande en substituts tendineux reste très forte dans le monde. Les Américains sont revenus sur leurs indications d'allogreffe en réservant celles-ci pour la chirurgie de reprise. Notre banque ne fait jamais de la publicité pour l’allogreffe ligamentaire car il y a des alternatives. Actuellement, nous dirions que les allogreffes, c’est sûrement très bien dans la chirurgie de reprise mais qu'il faut privilégier d'autres alternatives  en première intention.

M.O. : Quels sont les résultats dans le remplacement tendineux ?

C.D. : Dans les ruptures de la coiffe des rotateurs, j'avais une technique originale qui utilisait un fascia distal long de 4 cm avec son attache osseuse. Je faisais une tranchée dans le trochiter et insérais l'os dans celle-ci. Après suture du fascia à la tranche tendineuse, ce montage était très solide. A deux ans, j’ai eu une moitié d’excellents résultats fonctionnels mais l'autre moitié n'avait  pas été améliorée. Aussi je pense que si je n’avais rien mis, j’aurais eu aussi d’excellents résultats! A mon avis, il n'y a aucune indication de substituts pour les vieilles ruptures de la coiffe car à ce stade palliatif où la suture directe n'est plus possible, l'atrophie est déjà présente.

En ce qui concerne le croisé antérieur, on a montré par des études histologiques qu’il se recolonisait et que ce sont bien des cellules du receveur qui recolonisent l’implant. J. Thiéry et N. Jekeler ont publié récemment leurs résultats de 92 ligamentoplasties du croisé antérieur dans la revue française de chirurgie orthopédique. Ils ont 88 % de bons ou excellents résultats à 5 ans. Aucune rupture du greffon ni synovite n'ont été observées. 70 % des patients ont repris le même sport au même niveau antérieur.

Les reconstructions de l’appareil extenseur  du genou concernent la chirurgie de reprise de prothèse et souvent chez des patients ayant une arthrite rhumatoïde. Une série de 22 patients a été présentée avec un recul de 5 ans. Aucun opéré n’utilise une orthèse mais par contre, ils utilisent tous une canne. Ce n’est donc pas parfait mais c'est un net progrès quand même ! Le déficit moyen d’extension est de 13° et ces résultats à long terme ont permis de rendre ces patients tout à fait autonomes.

Enfin, les résultats à 18 mois d'une étude multicentrique sur l'utilisation des allogreffes tendineuses dans les instabilités de cheville se sont montrés très concluants.

M.O. : Faut-il continuer à prélever et à stocker des allogreffes tendineuses ?

C.D. : Tout a fait ! J’ai fait cela pendant 15 ans et à présent j’ai arrêté car c’était très contraignant. J'ai eu la chance d'avoir un interne qui s'est intéressé très tôt aux allogreffes. C'est le Dr Olivier Cornu qui a repris le flambeau depuis 10 ans.  Il faut avoir une équipe solide pour faire face aux prélèvements. Aux Etats-Unis, ce sont des infirmiers qui pratiquent les prélèvements. A Bruxelles, nous pensons que seul un chirurgien peut prélever ce qu'un autre chirurgien va réimplanter et c'est surtout valable pour les tissus mous. Aussi,  nous voulons maintenir des chirurgiens dans l’équipe.  Celle-ci s'est adjointe les services de 3 paramédicaux et tourne autour du Dr Olivier Cornu qui reste toujours enthousiaste. Il est secondé par le Dr Vincent Druez mais il faut penser à terme au renouvellement.

M.O. : Dans quelle structure travaillez-vous ?

C.D. : Je travaille dans une structure universitaire de 900 lits. Je suis chef du service d’orthopédie et de traumatologie de l'appareil locomoteur et chef du département de chirurgie qui regroupe les services de chirurgie viscérale et de transplantation, la neurochirurgie, la plastique, l'urologie, la gynécologie et l'obstétrique. Notre service d'orthopédie comporte 77 lits et fonctionne avec 10 chirurgiens permanents, 7 internes résidents ou chefs de clinique. Nous avons également 3 internes qui assurent par rotation la traumatologie de porte. Nous pratiquons quasiment toutes les sous-spécialités de la discipline.

M.O. : Pourquoi avez-vous une banque de tissus sur place ?

C.D. : Parce que mon prédécesseur, le professeur Pierre De Nayer faisait de l'orthopédie oncologique. Il pensait à juste titre que les allogreffes pouvaient être extrêmement utiles dans la reconstruction du squelette après cette chirurgie. Il avait été élève de Merle d’Aubigné et de Ramadier. 

Il avait fait deux ou trois reconstructions avec une allogreffe de cadavre et m'avait  encouragé à démarrer cela. J’ai commencé en 1981 et je trouvais cette chirurgie passionnante. Soutenu par mon chef de service à l'époque, le Professeur André Vincent qui était très enthousiaste pour les greffes osseuses, j’ai consacré deux ans à faire de la recherche expérimentales sur l'os et les greffes et j'ai soutenu en 1990 ma thèse d'agrégation de l'enseignement supérieur sur les allogreffes.

J'ai été très marqué par les travaux de Urist et de Enneking qui étaient les maîtres à penser de l'époque. Pour étudier les greffes lyophilisées, nous avons dû construire avec l'aide de la Faculté, un lyophilisateur adapté pour l'os. C'est parce que nous avions justement ce lyophilisateur pour greffes expérimentales que nous l'avons utilisé en clinique pour les greffes humaines. Si nous n'avions pas étudié l'os lyophilisé, nous n'aurions adopté que très tardivement en clinique ce mode de conservation. La recherche nous a donc bien aidé. 

Vingt-cinq ans après, je garde le même enthousiasme pour les allogreffes. C'est clair, elles ont leurs défauts et leurs limites comme tout matériau mais si vous les connaissez, alors vous ne serez pas déçus.

M.O. : Comment procédez-vous en pratique ?

C.D. : Le prélèvement se fait sur des donneurs d’organes qui sont relativement jeunes, l’âge moyen étant de 40-50 ans. La préparation est celle d’une intervention chirurgicale classique, avec lavage des mains, casaque, double gant et champage classique. L'os long est prélevé en entier. En général, les quatre os longs des membres inférieurs et un hémibassin ou un humérus proximal sont explantés en fonction des besoins, de l'équipe mobilisable et du temps disponible. Les membres sont toujours reconstruits avec des prothèses métalliques articulées et modulaires. L'os revêtu de son cartilage et de la capsule articulaire est préparé en laissant les insertions tendineuses principales. Après prélèvement pour analyse bactérienne, l’os est immergé 45 minutes dans une solution de DMSO à 8 % dans laquelle on rajoute depuis 1995, de la rifampicine à raison de 1,2 g/l. Il est ensuite emballé stérilement et mis sans délai à – 80° C.  Il est mis en quarantaine et sera radiographié dans les jours suivants. L’os peut être un véhicule pour les antibiotiques qui sont adsorbés à la surface. La rifampicine est très intéressante pour nous car elle est surtout active contre les grams positifs et résiste parfaitement à la congélation. Cette stabilité thermique explique que l'os après décongélation, relargue l'antibiotique à des doses efficaces pendant environ 6 semaines. C'est là un atout supplémentaire d'une allogreffe massive.

M.O. : Combien de temps pouvez-vous ainsi conserver une allogreffe ?

C.D. : Légalement, la durée est limitée à 5 ans. Nous n'avons que très peu de données scientifiques pour étayer cette durée. Je pense que c'est surtout la garantie d'une conservation sans faille c’est-à-dire sans aucune rupture de la chaîne du froid qui est la plus importante. La radiographie d'un os conservé plus de 10 ans à – 80° C ne montre aucune altération de la minéralisation mais nous ne savons pas si sa capacité d'ostéoconduction est altérée ou non. Dans une banque qui "tourne", il est rare de pouvoir garder des pièces aussi longtemps que 5 ans.

M.O. : La structure de lyophilisation est-elle différente ?

C.D. : La lyophilisation se fait dans la même structure de banque. Nous venons d'emménager dans une nouvelle tour que la clinique vient de construire. C'est une tour de laboratoires de biologie et dont le dernier étage est occupé partiellement par la banque. Nous y avons un plateau technique de 300 m2 qui permet à la fois de stocker l’os de banque, de sécuriser l'os et de préparer des tendons. Le traitement de l'os se fait en salle blanche c’est-à-dire dans une salle sans poussières ou particules. Le lyophilisateur est devenu industriel et est accessible depuis la salle blanche. Afin de faire profiter les chirurgiens de la sécurisation de l'os, la banque a établi des conventions avec les hôpitaux périphériques. Les chirurgiens ou les banques périphériques nous envoient les têtes de fémur pour les sécuriser. Les têtes sont  gardées chez nous soit congelées soit lyophilisées en fonction du souhait du chirurgien. Elles leur sont ensuite envoyées à la demande.  Chaque chirurgien a ainsi sa réserve et est certain de ne pas être à court si il a une activité régulière. Nous assumons  la responsabilité de la greffe. En Europe, nous avons été pionniers dans ce secteur de la lyophilisation. Dès 1982, nous proposions aussi la greffe massive avec les insertions tendineuses et le cartilage de façon à pouvoir faire le cas échéant, une greffe articulaire. En 1989, j'ai eu l'honneur de recevoir une demande de greffe de Mario Campanacci de l'Institut Rizzoli de Bologne. Comme l'opération s'était bien passée, il m'a demandé de pouvoir continuer ce qu'il a fait jusqu' à son décès, 10 ans plus tard. Nous avons ensuite aidé Davide Donati à Bologne et Rodolfo Capanna à Florence à établir leur propre banque. C'est une grande satisfaction pour moi de les savoir tous les deux autonomes.

M.O. : Vingt ans après cette période d’expansion des allogreffes, comment se présente le marché de l’os ?

C.D. : Très bien et mieux que prévu ! Quand la banque est peu à peu entrée dans la structure de l'hôpital universitaire, le directeur de l'hôpital m'avait dit en 1989: " Monsieur Delloye, dans 20 ans, il n'y aura plus de banque d'os car les greffes auront été remplacées par des substituts." Cette prévision ne va pas se réaliser aussi rapidement. La meilleure preuve est que la banque vient d'emménager dans la nouvelle tour avec l'accord de nos autorités. Il faut dire que si il y a des mégaprothèses pour remplacer les grandes pertes de substance, l'allogreffe osseuse permet de réinsérer des tendons beaucoup mieux que le métal. Chez l'enfant, la possibilité d'une greffe ostéoarticulaire empêche le sacrifice inutile d'un cartilage de croissance qui n'est pas atteint par la maladie. Enfin, certaines localisations comme le bassin sont plus favorables aux greffes qu'aux prothèses, même sur mesure.

Pour les petites greffes osseuses, on peut effectivement se demander si les céramiques ne vont pas prendre le pas. Cela dépendra de l'offre des banques de tissus. Si l'offre en greffe osseuse  est réelle, je pense que le chirurgien préférera toujours un matériau naturel comme l'os à un matériau synthétique. Donc, l'os garde un bel avenir !

M.O. : Comment vieillit une allogreffe osseuse ?

C.D. : C'est une question difficile. Soixante pour cent des allogreffes massives n'ont aucun problème. C'est le plus souvent le cas lorsque la greffe est associée à une prothèse articulaire. Quarante pour cent vont poser au moins un problème soit de non consolidation soit de fracture. Cette dernière complication a un caractère aléatoire qui la rend gênante pour les patients. C'est peu prévisible et donc ennuyeux. Pour moi, la fracture d'une allogreffe traduit la fatigue du matériau qui ne peut pas se renouveler contrairement à ce qui se passe dans un os normal. En conséquence, le patient et sa famille doivent être avertis que l'os qui est implanté n'est pas un os normal et qu'il peut casser. C'est la raison pour laquelle une allogreffe massive doit toujours être armée par un matériel métallique.

En  général, j’ai pour habitude de dire qu’une allogreffe qui est cassée doit être remplacée. On a essayé plusieurs fois de les réparer avec de l’autogreffe mais les résultats ont toujours été  très décevants. C'est la raison pour laquelle Capanna de Florence associe à l'allogreffe un péroné vascularisé. L'allogreffe donne la solidité immédiate et autorise une rapide mise en charge tandis que la fibula assure la pérennité par sa vascularisation et l'éventuelle hypertrophie. C’est un excellent mariage.

M.O. : Combien de banque en Belgique ?

C.D. : En Belgique, il y a une cinquantaine de banques qui conservent et préparent plusieurs types de tissus différents, c’est-à-dire (cornée, osselets ORL, valves cardiaques, artères et veines, os, tendons, peau, amnios). Vont s'y adjoindre les banques à activité cellulaire telle le sang de cordon, les îlots de pancréas, les hépatocytes, les cellules hématopoïétiques du sang etc..  C’est le premier pays en Europe à avoir légiféré en 1988 sur l’activité de banque de tissus. Ce n’est pas anodin. C’est le premier pays à avoir  publié le prix des greffes dans son journal officiel. Pour nous c’était une officialisation qui a rendu les choses tout à fait transparentes. Un enregistrement spécifique pour chaque type de tissu auprès du ministère est obligatoire. Pour l'os, il y a soit un agrément pour les têtes fémorales soit un agrément pour les tissus de l'appareil locomoteur avec les greffes massives et les tendons. L'agrément n'est donné qu'après une inspection et ne sera renouvelé qu'après inspection et compliance au cahier des charges.

M.O. : Vous, vous constituez une grosse banque ?

C.D. : Oui ! C'est même une des plus importantes d'Europe si l'on considère les greffes massives qui sont surtout utilisées pour les tumeurs ou les très difficiles révisions de prothèses.

M.O. : Comment est organisée l’orthopédie à Bruxelles ?

C.D. : A Bruxelles il y a deux universités francophones: l’université libre de Bruxelles (ULB) et l’université catholique de Louvain (UCL), et une université flamande. Il y a donc trois hôpitaux universitaires avec chaque fois, un service d'orthopédie et une  banque de tissus. A côté de ces trois structures universitaires, il y a les cliniques qui sont soit publiques soit privées. Le patient peut choisir librement l'endroit où il veut être soigné ce qui explique que la concurrence est très vive car le patient à l’embarras du choix. La Belgique est un pays de choix en matière de santé avec un niveau tout à fait excellent de la  médecine.

M.O. : Quels sont vos domaines de prédilection ?

C.D. : La chirurgie de l’épaule et l'orthopédie oncologique. La tumeur primitive de l'os et les sarcomes des tissus mous sont mon terrain d'élection. Le cancer primitif de l'os reste rare et il faut compter environ  une dizaine de cas annuels par millions d’habitants soit 100 patients pour notre pays. Pour les sarcomes des tissus mous, cela fait environ 300 à 400 patients par an. Et puis je m'efforce aussi de maintenir une activité clinique suffisante et de ne pas me laisser submerger par l'administration du service d'Orthopédie et du département de Chirurgie. Car c'est l'activité clinique et opératoire qui soutient le chirurgien et le garde épanoui.

M.O. : Vous êtes issu d’une famille de médecin ?

C.D. : Non pas du tout. Je suis issu d’une famille d’industriels et il n’y avait pas de médecin dans les générations récentes. Je suis né à Huy,  petite ville le long de la Meuse entre Namur et Liège. Pour des raisons professionnelles, mon père ingénieur est venu s'installer à Bruxelles où j’ai fait mes études. J’ai eu la vocation de chirurgien vers l’âge de 15 ans et j’ai commencé les études de médecine pour devenir chirurgien.

M.O. : Pourquoi ?

C.D. : Je n’en sais rien, si ce n’est que c’était du temps de Christian Barnard et des premières greffes cardiaques. A l’âge de 15 ans, je collectionnais dans un cahier que j'ai encore,  tous les articles de presse sur les greffes d'organes que je trouvais fascinantes. Pour moi, devenir chirurgien était un objectif passionnant que j'ai pu réaliser et je ne le regrette certainement pas !

M.O. : Pourquoi avez-vous choisi l’orthopédie ?

C.D. : Au cours de mes stages en chirurgie, j'ai été attiré par la chirurgie orthopédique. Reconstruire un squelette me paraissait une très belle ambition. J'avais été inconsciemment préparé dans mon enfance par deux expériences qui ont dû baliser mon choix. Vers l’âge de 6 ans, j’avais en effet été très marqué par un accident de moto et la vue que je garde encore en mémoire, d’un polytraumatisé gisant inconscient sur l'asphalte avec une cuisse déformée m'avait fortement  impressionnée. Je l'avais été tout autant vers l'âge de 10 ans  par une dame qui avait eu une tumeur de la mâchoire et qui portait un foulard en permanence. Je pensais que ce devait être socialement terrible pour cette dame d’être défigurée à vie. Je me disais que si la chirurgie pouvait réparer cela et lui redonner un visage normal, ce serait un défi formidable.

M.O. : Quels ont été les moments marquants de  votre internat ?

C.D. : J’ai d’abord commencé à Ottignies, à 30 km au sud de Bruxelles chez Monsieur Lewalle qui était un élève de Merle d’Aubigné dont il nous parlait avec grand respect. C’était un homme rigoureux et cultivé qui m’a enseigné l’abc de l’orthopédie. J' y suis resté trois ans. Ensuite, j'ai été dans le service de Monsieur Vincent qui était le patron du service à l’UCL. C'est un homme affable, généreux et très enthousiaste. 26 ans après, c'est toujours le même homme avec ces belles qualités. C’est lui qui m’a relancé vers les greffes osseuses. Je voulais en effet faire de la recherche durant ma formation et c’est l’une des raisons pour lesquelles j'étais revenu à l’hôpital universitaire alors que le côté grande usine ne m’attirait pas du tout. Mais il y avait à la faculté un laboratoire d’orthopédie qui avait été fondé par le Professeur Lacroix et où travaillait le Professeur Coutelier. Ils avaient étudié la consolidation des fractures et ils avaient développé un bel outil qui s’appelait la microradiographie.

M.O. : C’est-à-dire ?

C.D. : C’est une radiographie microscopique qui permet de voir les différents degrés de la minéralisation d'un os. C'est là où je découvre ce qu'est un os cortical, qu’il y a des cellules osseuses, qu’un os vit et se renouvelle. Mon premier intérêt pour la recherche, c'était l'électricité et son action potentielle sur l'ostéogenèse. Aussi quand je reviens dans le service Vincent, c'est le thème pressenti de ma recherche. Ce choix ne fut pas possible car un des membres du service était allé à New-York chez Bassett pour étudier les champs magnétiques et les développer au laboratoire. Monsieur Vincent me lança à l'époque: "Au lieu des courants électriques, tu devrais t’intéresser aux greffes osseuses". L'électricité en 1980, c'était tendance tandis que les greffes, ce n'était pas à la mode. C’est donc avec les greffes osseuses que j'ai commencé ma période de recherche. J'ai alors découvert un laboratoire où tout était précieusement gardé par Coutelier qui avait succédé à Lacroix. Le laboratoire était une véritable caverne d'Ali-Baba. C’était comme si j’entrais dans un grenier. Il y avait de magnifiques documents. J'ai ainsi découvert une lettre de Urist écrivant à Lacroix ceci : « Regarde dans cette enveloppe, il y a quelques fragments d’os diaphysaire de rat que j’ai décalcifié à l'acide chlorhydrique et qui ont été lyophilisés et stérilisés. Si tu les implantes dans le muscle d'un rat, tu obtiendras de l'os nouveau ». Personne n’avait jamais sorti les os de leur emballage depuis 1971 et je me suis dis que j’allais les implanter 12 ans plus tard. C'est ce que je fis et j'ai obtenu un magnifique os nouveau et ce, alors que cela avait été stocké pendant 12 années dans des conditions tout à fait banales. L’implantation chez le rat a induit la formation d’un os nouveau. Si c'est facile d'obtenir une ostéoinduction chez le rat et le lapin, c'est beaucoup plus difficile chez le chien. Certains disent que c’est une question de cellule souche mais je ne le pense pas. Ce problème a constitué une partie des travaux de ma thèse. Ma conclusion était que pour que l'ostéoinduction par implantation d'os déminéralisé fonctionne chez le chien, il fallait partiellement décalcifier l'os mais pas totalement. La déminéralisation est la seule façon d’exposer la matrice organique. La BMP qui se trouve à l’intérieur de la matrice organique est ainsi protégée des protéases qui, sinon la dégradent. Chez le chien, il faut en outre qu'il y ait une synergie de la BMP avec les monocytes et macrophages de l'hôte pour que l'induction s'enclenche d'où la déminéralisation incomplète.

M.O. : Si on garde le minéral la BMP ne s’exprime pas ?

C.D. : Non. Il faut d'abord déminéraliser au moins partiellement l'os.

M.O. : Mais la déminéralisation de l’os libère la BMP même plusieurs années après ?

C.D. : Oui, grâce à la lyophilisation ou à la congélation. Lyophilisé, cela veut dire qu’il n’y a plus d’eau et s’il n’y a plus d’eau, il n’y a plus de réactions chimiques. La lyophilisation du point de vue logistique c’est génial. Vous pouvez le garder des années dans un endroit sec. Plus tard, en 1984, j’ai été au Canada, plus précisément à l'université McGill chez Francis Glorieux. Là j’ai fait des cultures de cellules sur des calottes crâniennes de rat. On mettait des morceaux de verres et on parvenait à attirer les ostéoblastes sur le morceau de verre. C’était une façon très astucieuse d’isoler les ostéoblastes car en général, les chercheurs utilisent des méthodes enzymatiques pour parvenir à décoller les cellules de leur substrat. J’étudiais l’influence des protéoglycanes sur la minéralisation de l'os. On parvenait à reproduire in vitro la minéralisation de ces cellules. J’ai fait cela pendant un an et demi et cela m’a permis de comprendre ce que c’était une cellule et de comprendre que le contrôle de la minéralisation ne se faisait pas dans n’importe quelle circonstance. J’ai aussi découvert la précision de la biochimie. La chirurgie même hyper spécialisée, cela reste moins précis en comparaison à une science comme la biochimie. Ce séjour canadien m'a fait comprendre l'importance des interactions cellulaires avec la matrice et les potentialités de la culture cellulaire qui doit encore se développer dans notre discipline.

M.O. : Quels ont été vos autres travaux ?

C.D. : J’ai étudié le mécanisme de l'allongement de l'os selon Ilizarov en 1985, après mon retour du Canada. Nous avons eu la chance en 1987 de recevoir un après-midi Mr Ilizarov au laboratoire. Ce fut un grand moment. Il est venu entouré de 5 ou 6 personnes de l'ambassade et ces derniers avaient plus l'air de le surveiller qu'autre chose…

Autant vous dire qu'il ne croyait pas du tout aux allogreffes ni aux greffes tout court ! Dès que je lui montrais une radiographie d'un patient avec une allogreffe, la première chose qu'il me disait de faire, c'était de l'enlever! Ce fut plus un dialogue de sourd qu'un échange d'idées. J’ai comparé ostéotomie et corticotomie lors de l'allongement chez l'animal adulte. J’ai pu démontrer qu’entre corticotomie et ostéotomie, il n'y avait pas de différence significative dans la vitesse et la qualité de consolidation de l'allongement. La régénération de l'artère médullaire est si rapide que son interruption ne cause aucun souci pour l'ossification. La quantité de cal était pareille dans les deux groupes. On pouvait donc faire une ostéotomie sans problème. La publication de cet article a eu un certain retentissement et il a été cité de nombreuses fois dans la littérature chirurgicale.

M.O. : Quelle est votre analyse du succès d’Ilizarov par rapport aux fixateurs précédents ?

C.D. : Avant Ilizarov, il y avait la méthode Wagner qui était à peu près semblable si ce n’est qu’on allongeait d'emblée d'un demi ou un cm l'os durant l'intervention. L'allongement peropératoire d'un cm est certainement très chirurgical mais aussi plus destructeur pour la vascularisation des tissus adjacents. IIizarov a lui, proposé de ne faire qu'un allongement d'un mm par jour et si possible réparti en deux ou quatre fois sur les 24 heures. Ilizarov est beaucoup plus respectueux de la physiologie cellulaire. Appliquée correctement, c’est une méthode extraordinaire. Je n’ai jamais vu autant d’ostéoblastes sur une coupe histologique que dans un Ilizarov. C'est superbe! Ils sont beaucoup plus nombreux que dans une ossification par ostéoinduction. L’induction mécanique est  supérieure à l’induction chimique mais sa mise en œuvre est plus exigeante.  Elle reproduit l’orchestre philharmonique qui aboutit à une ossification alors que l’induction chimique ne produit qu’un soliste, et c’est là toute la différence. L'ostéoinduction mécanique : c’est long et contraignant mais c’est quand même extraordinaire.

M.O. : Que deviennent le GRECO et le GESTO ?

C.D. : Le GRECO s'associe au GESTO pour des raisons de logistique et de cible. Le GRECO est une société où les fondamentalistes et les chirurgiens se réunissent autour d'un ou deux thèmes précis de recherche en chirurgie orthopédique. C'est l'occasion d'un échange avec un éclairage plus fondamental pour le chirurgien. Le GESTO c’est les allogreffes et les substituts osseux. Ce groupe a été très actif au moment ou il fallait reconnaître les banques de tissus. Il était alors sous la présidence de Bernard Loty. Les banques ont été reconnues et Bernard Loty est devenu le directeur de l’Etablissement Français des Greffes puis directeur médical de l'Agence de Biomédecine. Je pense qu’on avait là un défenseur de choix pour tout ce qui est allogreffe et substitut osseux. Le GESTO a ensuite publié plusieurs plaquettes sur les substituts osseux, avec comme président: Chiron, Mainard et maintenant Massin. Le but actuel du GESTO, c’est de sensibiliser le chirurgien aux caractéristiques des substituts osseux et de favoriser la recherche dans ce domaine. C’est à la fois une mission éducative et un stimulant de la recherche. L'association avec le GRECO accentuera cette promotion de la recherche par les réunions, les rencontres et les discussions qu'ensemble ils susciteront.