Introduction

L'incidence des fractures du col du fémur augmente et, paradoxalement, l'espérance de vie, relativement bonne d'une partie de ces patients, fait que les coûts liés à cette pathologie vont augmenter de façon importante au cours des prochaines années (Lofthus 2001).

Bien que cette fracture soit connue depuis longtemps, son traitement optimum reste débattu, les possibilités thérapeutiques étant l'abstention chirurgicale pour les fractures impactées, la chirurgie conservant la tête du fémur (fixation interne) et la chirurgie prothétique, qu'elle soit partielle ou totale (Parker 2002, Tidermark 2003, Conn 2004).

Le but final de la prise en charge de ces fractures est de permettre aux patients de retrouver une autonomie et une fonction aussi proche que possible de celle qu'ils avaient avant la chute, tout en limitant les complications médicales autant que possible.

Un grand nombre de patients âgés vivra encore de nombreuses années après leur fracture, alors qu'un autre collectif de patients va décéder dans les 6 mois, voire dans l'année qui suit la chute ; ce pourcentage est passé, ces dernières années, d'environ 30% à 15-20% de décès à 1 an de l'accident (Dorotka 2003).

On comprend donc bien la nécessité de sélectionner dans cette population hétérogène constituée de patients ayant des exigences fonctionnelles et un bon état général et de patients présentant, au contraire, de multiples comorbidités, des troubles neurologiques et cognitifs, représentant les candidats aux complications et aux décès précoces.

Parallèlement, la classification de Garden ou la notion plus récente de fractures peu ou pas déplacées (considérées comme fractures stables) en opposition aux fractures disloquées avec un déplacement d'au moins 50 % du col du fémur (considérées comme fractures instables) doivent aider le clinicien dans ses choix thérapeutiques (Fig. 1) (Bhandari, 2003).

Fig 1: La classification de Garden (1961). Type I et type II sont des fractures stables, tandis que les type III et IV sont des fractures instables.

Dans notre service, les fractures, chez les personnes âgées de plus de 70 ans, stables sont traitées par fixation interne et les fractures disloquées sont traitées par hémi-arthroplastie (Lykke, 2003). Actuellement, le système des Hansson hook pins est notre traitement de prédilection pour les fractures stables du col fémoral.

Technique chirurgicale

Fig 2: Le Hansson hook pin

Les Hansson hook pins (Fig. 2) sont des broches de 6,5 mm de diamètre, cannulées, lisses, en acier inox ou en titane et dont la longueur varie de 70 mm à 140 mm de 5 mm en 5 mm. Le crochet est situé à l'intérieur de la broche et est poussé dans la position désirée une fois que la broche est en place dans le col fémoral.

Fig 3 : Patient installé sur table orthopédique en traction

Sous anesthésie générale ou loco-régionale et sur table orthopédique (Fig. 3), on peut aisément contrôler la réduction de la fracture ou le maintien de l'alignement de cette dernière à l'aide d'un amplificateur de brillance. En se fixant comme critère d'éviter tout varus, de limiter le déplacement à 2 mm et d'accepter un valgus jusqu'à 15°, on peut, avec cet implant, stabiliser la majorité de ces fractures. Sur l'incidence de profil, on accepte également un déplacement inférieur à 2 mm et une bascule postérieure de 10° au maximum. Cette installation sur table orthopédique permet, dans certains cas, de réduire des fractures de type Garden III (déplacement du col inférieur à 50 %).

Fig 4 : Introduction de la deuxième mèche avec le guide à deux canons

Une incision sous trochantérienne de 3 à 5 cm, légèrement postérieure, permet d'aborder directement à travers le fascia et la musculature le cortex latéral du fémur (Fig. 4). Grâce à un ancillaire de bonne qualité on peut introduire aisément la 1^ère broche avec un angle de 135° dans la moitié inférieure sur la radioscopie de face et en plein milieu du col sur la vue axiale.

Fig 5: Contrôle par amplificateur de brillance de face après introduction du deuxième pin.

Les broches guides, tout comme les forets, doivent être introduits avec prudence sous contrôle scopique pour éviter toute perforation de la tête fémorale. La mesure de la longueur des mèches est aisée car ces dernières sont graduées. Le positionnement de la 2^ème mèche est facilitée grâce à un guide qui en permet un placement parfaitement parallèle à la 1^ère. L'écart entre les 2 mèches peut être choisi entre 6, 8 et 10 mm suivant la taille du col fémoral. La 2^ème mèche, plus proximale, est mise de façon plus postérieure afin de créer un appui 3 points qui, ultérieurement, minimise les risques de bascule postérieure de la tête. Une fois que les 2 trous sont préparés, on introduit en premier le pin le plus proximal en faisant attention à ce que le crochet regarde vers l'avant, puis on introduit le pin inférieur en faisant attention à ce que le crochet regarde vers le haut. Après contrôle par amplificateur de brillance en deux plans (Fig. 5) la fermeture plan par plan est aisée (Fig. 6).

Fig 6: Incision à la fin de l'intervention

Suites post-opératoires

Les patients sont levés au fauteuil le lendemain de l'intervention et sont rééduqués à la marche en charge selon douleurs à 48 heures de l'opération. Un contrôle radiologique est réalisé après le premier lever et à 6 semaines. Les contrôles radiocliniques peuvent ensuite être espacés avec toutefois des contrôles radiologiques recommandés à 3 mois, 6 mois et 1 année.

Méthodes de notre série

Depuis 2001, nous avons opéré 34 patients âgés en moyenne de 83 ±SD ans (64-96 ans). Les femmes prédominent (21 ou 62%) et il y avait 31 (91%) de fractures peu ou pas déplacées (stables) (Fig. 7). 15 des 34 patients ne provenaient pas du domicile. Tous les patients ont été opérés par trois opérateurs seniors.

Fig. 7 a-e : Patiente de 82 ans avec fracture instable du col fémoral

La mortalité s'est élevée à 8,8 % (3 cas) avant 1 année, ce qui fait que 31 cas ont pu atteindre le contrôle à 1 an.

La durée moyenne de l'opération a été de 32 minutes ±SD (21 - 49 min.) sans complication per-opératoire relevée. L'alignement de la fracture a été considérée comme acceptable dans tous les cas et la position des implants considérée comme correcte dans 82 % des cas.

Le séjour hospitalier a été de 9± SD jours en moyenne (4 - 27 jours) suivi d'un séjour en maison de réhabilitation.

En ce qui concerne les complications liées à la fracture et au matériel, on relève une nécrose segmentaire, aseptique de la tête fémorale avec effondrement à 7 mois après ostéosynthèse d'une fracture Garden II. Celle-ci a nécessité une reprise par arthroplastie partielle chez une femme de 86 ans (Fig. 8).

Fig 8 a-c : Nécrose ségmentale 9 mois après fixation nécessitant la mise en place d'une prothèse bipolaire.

On relève également un déplacement secondaire en varus de la tête fémorale à 4 semaines post-opératoires chez une patiente de 92 ans. Les Hansson hook pins avaient été choisis nettement trop courts. Cette patiente a également nécessité une arthroplastie.

Enfin, on a constaté des douleurs trochantériennes chez une patiente de 65 ans, en relation avec des broches dépassant trop la corticale latérale du fémur et traitées par ablation du matériel après consolidation de la fracture.

L'ensemble de ces complications liées à la fracture ou à la méthode/implant sont ainsi de 8.8%.

Discussion

L'ostéosynthèse de toutes les fractures du col du fémur, stratégie qui a été pratiquée essentiellement dans les pays nordiques, a montré des taux de pseudarthroses de 10 ­
30 %, des risques de nécrose avasculaire de 15­30 % et un risque de réopération pouvant aller jusqu'à 40 % (Parker 2002).

La littérature plus récente et les séries sélectionnant l'ostéosynthèse pour des fractures non disloquées montrent des chiffres nettement plus bas que ceux cités précédemment, avec des taux de reprise qui se limitent entre 4 et 12 %.

L'alternative à l'ostéosynthèse est l'arthroplastie, qu'il s'agisse d'une prothèse monobloc ou monopolaire, d'une prothèse de type bipolaire ou d'une prothèse totale.

Les complications après arthroplastie existent et peuvent être de gravité variable. On trouve l'infection profonde, la luxation itérative, la fracture périprothétique sur nouvelle chute. Si les patients survivent plusieurs années à l'événement initial, on observe encore un certain nombre de ré-opérations liées à des problèmes de cotyloïdite ou de descellement de la tige fémorale.

L'ensemble de ces considérations poussent de plus en plus les auteurs (Conn, Bhandari, Parker) à proposer des algorithmes visant à bien évaluer les personnes âgées en utilisant éventuellement un availability mental score. Ceci afin de proposer chez les patients sans tare médicale, ne prenant pas un grand nombre de médicaments et présentant un état mental suffisant, un traitement optimal pouvant être défini, à l'heure actuelle, comme ostéosynthèse pour les fractures stables et l'arthroplastie pour les fractures instables.

Dans le cadre de l'ostéosynthèse, le système des Hansson hook pins semble présenter certains avantages par rapport au triple vissage (Lykke 2003). Ceux-ci sont liés, d'une part à la facilité d'insertion des broches, d'autre part à la certitude de pouvoir placer les pins parallèlement grâce à l'ancillaire. Enfin, il s'agit d'un système qui permet de minimiser le risque de perforation de l'os sous-chondral. L'insertion parallèle (Fig. 9) des broches a l'avantage, d'une part, de permettre un certain degré d'impaction de la fracture et donc de minimiser le risque de pseudarthrose grâce au montage stable à trois points (Fig. 10) et, d'autre part de diminuer le taux de nécrose aseptique de la tête fémorale.

Fig 9: Le placement parallèle des 2 pins permets le glissement et ainsi la compression au niveau de la fracture.

Pour les patient qui présentent des tares médicales majeures, des listes de médicaments importantes (au moins 3 médicaments importants), une insuffisance cardiaque sévère entraînant un risque anesthésique élevé, on doit souvent choisir l'ostéosynthèse même pour les fractures disloquées.

Chez ces patients, l'ostéosynthèse présente des avantages par rapport à l'arthroplastie. Elle évite les complications majeures comme infection sur implants prothétiques, le risque de luxation, et elle diminue également la durée opératoire et le risque per-opératoire liés au geste invasif qu'est l'arthroplastie de la hanche.

Fig. 10 : Fixation à 3 points a) face et de b) axial : 1) Souschondral dans la tête 2a)Cortex postérieur col, 2b) Calcar 3) Cortex latéral.