Avertissement : la nomina internationalis sera rappelée à la 1^ère apparition d'un terme anatomique
qui sera ensuite utilisé selon la dénomination courante

Le coude est une région importante dans la fonction du membre supérieur : son ankylose réduit la main à un crochet peu utilisable et les trois articulations réunies pour réaliser la flexion-extension et la prono-supination, vont partager la même cavité synoviale, siège des arthrites.

Les épiphyses des os en présence sont en pleine ossification. La pathologie traumatique y est fréquente et nécessite, pour les voies d'abord, le respect des rapports vasculo-nerveux qui transitent par le coude et sont très exposés et vulnérables.

- I - LA FACE VENTRALE

I-1 ­ à l'inspection (schéma n°1)

Schéma n°1 ­ Plans cutanés en vue ventrale du coude droit Cr : crânial -- D : droite RAD : territoire sensitif du nerf radial MC : territoire sensitif du nerf musculo-cutané ABCM : territoire sensitif du nerf anti-brachial cutané médial C6 et Th 1 : dermatomes radiculaires - - - - _ : axe du cubitus valgus 1. saillie des muscles épicondyliens 2. projection du trajet de l'artère radiale 3. projection du trajet du nerf radial 4. sillon bicipital latéral 5. veine céphalique 6. saillie du muscle biceps brachial 7. projection du trajet de l'artère brachiale 8. projection du trajet du nerf médian 9. sillon bicipital médial 10. veine basilique 11. saillie de l'épicondyle médial (épitrochlée) 12. projection du trajet de l'artère ulnaire 13. veine médiane du coude 14. saillie des muscles épitrochléens

Trois travers de doigts au dessus et au dessous du pli de flexion, on devine selon l'âge et la maturation musculaire de l'enfant, une gouttière bicipitale externe (sulcus bicipitalis lateralis), une gouttière bicipitale interne (sulcus bicipitalis medialis), une saillie des muscles épitrochléens en dedans, des muscles épicondyliens ventro-latéraux en dehors.

On voit, rarement apparemment, le lacis veineux sous-cutané avec la veine céphalique (vena cephalica), la veine basilique (vena basilica), et les veines médianes du coude (venae medianae cubiti) qui réalisent le classique M veineux de Gerdy.

La saillie, en dedans, de l'épitrochlée (epicondylus medialis) est plus souvent marquée que chez l'adulte. L'axe de l'avant-bras sous-jacent est dévié vers le dehors, surtout chez la fillette, constituant le cubitus valgus en rapport avec l'obliquité de la gouttière trochléenne.

I-2 ­ à la palpation

Sous l'angle de la neuro-sensibilité cutanée, nous sommes en dehors dans le territoire du radial (nervus radialis) en haut, du musculo-cutané (nervus musculo-cutaneus) en bas : c'est là le dermatome C 6.

En dedans, nous sommes dans le territoire du nerf anti-brachial cutané médial (nervus anti-brachialis cutaneus medialis) : c'est là le dermatome Th 1.

On peut d'emblée, projeter en dedans le trajet du nerf médian (nervus medianus) et celui de l'artère brachiale (arteria brachialis) qui va à des niveaux variables, donner ses deux terminales radiale (a. radialis) et ulnaire (a.ulnaris), et projeter, en dehors, le trajet temporaire du tronc du nerf radial au voisinage de l'épicondyle latéral (epicondylus lateralis).

I-3 ­ le plan superficiel (schéma n°2)

Schéma n° 2 ­ Plan superficiel du coude droit en vue ventrale Cr : crânial / D : droite 1. muscle brachio-radial récliné en dehors 2. vaisseaux radiaux 3. tubérosité bicipitale du radius 4. bourse synoviale de Ward Collins 5. vaisseaux récurrents articulaires radiaux et ventraux 6. faisceau superficiel du muscle supinateur 7. rameau profond, moteur, du nerf radial qui s'enfonce dans l'épaisseur du muscle supinateur 8. rameau superficiel, sensitif, du nerf radial 9. rameaux moteurs pour les muscles de la loge latérale de l'avant-bras 10. muscle long extenseur radial du carpe (1er radial) 11. muscle brachial 12. tronc du nerf radial qui perfore la cloison aponévrotique inter-musculaire latérale 13. vaisseaux cutanés du nerf musculo-cutané 14. muscle biceps brachial récliné en dedans 15. vaisseaux brachiaux 16. nerf médian 17. tendon du muscle biceps brachial 18. insertion commune des muscles épitrochléens 19. vaisseaux récurrents articulaires ulnaires et ventraux 20. section de l'expansion aponévrotique du tendon du muscle biceps 21. muscle rond pronateur 22. expansion aponévrotique du tendon du muscle biceps 23. muscle fléchisseur radial du carpe (grand palmaire) 24. muscle fléchisseur médial du carpe (petit palmaire) 25. muscle fléchisseur ulnaire du carpe

Une fois l'aponévrose enlevée et le réseau veineux superficiel sectionné, en écartant le biceps brachial (musculus biceps brachii) vers le dedans, on découvre, au dessous de lui, le brachial (m.brachialis) avec le tendon du biceps qui s'insère sur la tubérosité bicipitale du radius (tuberositas radii) avec une petite bourse synoviale décrite par Ward Collins.

Destinée à l'aponévrose anti-brachiale médiane, une expansion du tendon du biceps (lacerta fibrosus m.bicipitis brachii) vient recouvrir la masse musculaire des épitrochléens eux-mêmes réclinés en dedans. Partiellement sectionnée, elle permet de voir l'arrivée du nerf médian qui abandonne les rameaux moteurs pour les muscles rond pronateur (m.pronator teres), fléchisseur radial du carpe ou grand palmaire (m. flexor carpi radialis), fléchisseur du carpe ou petit palmaire ou long palmaire (m. palmaris longus) avant de s'enfoncer entre les deux chefs du rond pronateur.

Latéralement au nerf, à un centimètre environ, descendant du canal brachial interne de Cruveilhier, l'artère brachiale et ses veines satellites passent elles aussi sous l'expansion aponévrotique qui constitue donc, à ce niveau, la seule protection contre les traumatismes. Dans l'une des veines profondes, se jette le canal collatéral qui y draine la circulation superficielle. La ramification de l'artère brachiale en artère radiale et en artère ulnaire est de niveau variable.

Une petite collatérale articulaire ulnaire ventrale et caudale (a.recurrens ulnaris anterior) et les veines satellites s'enfoncent en profondeur.

Sur la face latérale, c'est le muscle huméro-stylo-radial (m.brachio-radialis) que l'on récline vers le dehors avec les rameaux cutanés du nerf musculo-cutané, pour découvrir, au dessous, les muscles extenseurs radiaux du carpe (m.extensores carpi radiales longus et brevis) dont la tendinite constitue le classique " tennis elbow ".

En profondeur, sur l'épicondyle latéral apparaît le faisceau superficiel du muscle supinateur (m.supinator) présentant, parfois, une arcade tendino-fibreuse d'insertion en boutonnière, cause de compression du nerf radial, connue sous le nom d'arcade de Frohse.

Le tronc du nerf radial perfore, en haut, la cloison aponévrotique inter-musculaire latérale et abandonne le rameau moteur pour les trois muscles de la loge latérale de l'avant-bras. Il va ensuite se diviser en ses deux branches terminales, l'une sensitive superficielle et ventrale (ramus superficialis) qui va rejoindre l'artère radiale sous le muscle brachio-radial, et l'autre, motrice, profonde et dorsale (ramus profundus) qui s'enfonce dans l'épaisseur du muscle supinator et qui peut être lésée lors des fractures du col du radius ou dans les fractures de Monteggia. Une petite collatérale articulaire radiale ventrale et caudale (a.recurrens radialis anterior) et les veinules satellites s'enfoncent en profondeur.

Une variation anatomique (schéma n°2 bis en encart) rencontrée dans 1% des cas consiste en l'existence d'une apophyse sus-épitrochléenne (processus supra-condylaris), constante chez le chat, sur laquelle s'implante alors une bandelette fibreuse de 6 ou 7 cms de long, servant d'insertion anormalement haute au muscle rond pronateur. Le nerf médian et l'artère brachiale, voire l'artère ulnaire si la division de l'artère brachiale est précoce, passent dans ce tunnel ostéo-fibreux qui peut surprendre et en imposer pour un syndrome canalaire du nerf médian.

I-4 le plan profond, articulaire (schéma n° 3)

Schéma n°3 - Plan profond articulaire du coude droit en vue ventrale Cr : crânial / D : droite 1. artère radiale 2. ligament carré de DENUCE 3. ligament annulaire qui sertit la tête radiale 4. rameaux articulaires récurrents radiaux et ventraux 5. faisceau ventral du ligament collatéral latéral 6. trousseaux fibreux de renforcement capsulaire obliques et latéraux 7. rameaux articulaires radiaux, crâniaux et ventraux 8. rameaux articulaires radiaux, crâniaux et dorsaux 9. tronc des rameaux articulaires radiaux et crâniaux 10. tronc des rameaux articulaires ulnaires, crâniaux et ventraux 11. rameaux articulaires, ulnaires, crâniaux et dorsaux 12. rameaux articulaires ulnaires, crâniaux et ventraux 13. trousseaux fibreux de renforcement capsulaire obliques et médiaux 14. rameaux articulaires récurrents, ulnaires et ventraux 15. faisceau moyen du ligament collatéral médial 16. faisceau ventral du ligament collatéral médial 17. ligament falsiforme de COOPER 18. artère ulnaire 19. artère interosseuse.

montre une capsule renforcée par des trousseaux obliques huméro-ulnaires et par le ligament annulaire radio-ulnaire (ligamentum annulare radii) et le ligament carré de Denuce (lig. quadratus).

Tous les faisceaux des ligaments collatéraux sont huméro-ulnaires. On voit bien les faisceaux ventral et moyen du ligament collatéral médial (lig. collaterale ulnare) avec, au-dessous, l'insertion sous-coronoïdienne du ligament de Cooper, bandelette fibreuse tendue de l'olécrâne en arrière au bord médial de la tubérosité du brachial en avant.

Latéralement apparaît le faisceau ventral du ligament collatéral latéral (lig.collaterale radiale) et les rameaux vasculaires collatéraux ventraux médiaux et latéraux s'anastomosant avec les rameaux récurrents ulnaires et radiaux ventraux, fermant, par leurs anastomoses, le cercle péri-articulaire du coude (rete articulare cubiti).

- II - LA FACE DORSALE

II-1 ­ à l'inspection (schéma n°4)

Schéma n°4 ­ Plans cutanés en vue dorsale du coude droit Cr : crânial / D : droite RAD : territoire sensitif du nerf radial MC : territoire sensitif du nerf musculo-cutané ABCM : territoire sensitif du nerf anti-brachial cutané médial C6 et Th 1 : dermatomes radiculaires x - - x - - x - - - alignement des épicondyles et de l'olécrâne 1. saillie de la crête dorsale de l'ulna 2. peau brunâtre sous laquelle se situe la bourse synoviale rétro-tricipitale 3. projection du trajet du nerf ulnaire 4. sillon tricipital médial 5. saillie du muscle triceps brachial 6. sillon tricipital latéral 7. projection de la tête radiale 8. saillie des muscles épicondyliens

La peau brunâtre, plissée, grumeleuse, est hyperlaxe en regard de la saillie de l'olécrâne (olecranon) où se situe la bourse synoviale rétro-tricipitale (bursa subcutanea olecrani), siège des hygromas du coude.

Crânialement le muscle triceps (m. triceps brachii) détermine les deux gouttières latéro-tricipitales. Sous l'olécrâne descend la crête dorsale de l'ulna.

Latéralement, le relief des muscles épicondyliens délimite, avec l'ulna, une dépression au fond de laquelle se projette la tête radiale.

II-2 ­ à la palpation

On sent les reliefs osseux des épicondyles latéral et médial qui sont, sur le coude en extension, alignés avec l'olécrâne.

Les territoires sensitifs cutanés sont ceux du nerf musculo-cutané sur le tiers latéral du coude, du nerf radial sur le tiers moyen, dépendant de la racine C6. Le tiers médial correspond au nerf anti-brachial cutané médial dépendant de la racine Th1.

Le rapport neurologique profond le plus exposé sur cette face dorsale, est le nerf ulnaire (n. ulnaris) qui se projette en dedans du sillon tricipital médial, en arrière de l'épicondyle médial, très exposé dans les fractures de la palette humérale.

II-3 ­ le plan moyen (schéma n°5)

Schéma n°5 - Plan superficiel du coude droit en vue dorsale Cr : crânial -- D : droite 1. muscle fléchisseur ulnaire du carpe récliné en dedans 2. rameaux articulaires récurrents dorsaux et ulnaires 3. bourses synoviales rétro-et pré-tendineuses 4. bandelette épitrochléo-olécrânienne 5. tendon du muscle triceps brachial 6. rameaux articulaires dorsaux, crâniaux et médiaux 7. nerf ulnaire 8. saillie du muscle triceps récliné en dehors 9. rameaux articulaires dorsaux, crâniaux et latéraux 10. muscle anconé 11. rameaux articulaires récurrents dorsaux et radiaux au contact du faisceau superficiel du muscle supinateur 12. masse des muscles épicondyliens réclinés en dehors, avec une petite bourse synoviale

Une fois l'aponévrose incisée, on récline le muscle triceps brachial en dehors, dont le tendon est accompagné des bourses synoviales rétro-tendineuse et pré-tendineuse (bursa subtendinea m.tricipitis brachii).

On découvre, en dedans, la bandelette épitrochléo-olécrânienne qui n'est que la transformation fibreuse d'un muscle épitrochléo-olécrânien qui fait le pendant, en dedans, de ce que sera, en dehors, le muscle anconé (m.anconeus). Sous la bandelette passent le nerf ulnaire et les vaisseaux articulaires ulnaires crâniaux et dorsaux. Puis le nerf ulnaire s'engage dans l'épaisseur du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (m.flexor carpi ulnaris) avec ses deux faisceaux d'insertion, ulnaire et épitrochléen. C'est là un des sites de syndromes canalaires du nerf ulnaire.

En dehors, en écartant le muscle huméro-radial et les muscles épicondyliens superficiels ­ l'extenseur des doigts (m.extensor digitorum), l'extenseur propre du petit doigt (m. extensor digiti minimi) et l'extenseur ulnaire du carpe (m. extensor carpi ulnaris) sous lesquels une petite bourse synoviale est souvent présente ­ on découvre le muscle anconé et les rameaux vasculaires articulaires crâniaux et dorsaux vers le haut, et le chef superficiel du muscle supinateur avec les rameaux vasculaires articulaires récurrents codaux et dorsaux.

II-4­ le plan profond, articulaire (schéma n°6)

Schéma n°6 - Plan profond articulaire du coude droit en vue dorsale Cr : crânial -- D : droite 1. rameaux articulaires récurrents ulnaires et dorsaux 2. ligament falciforme de COOPER 3. faisceau dorsal du ligament collatéral médial ou ligament de BARDINET 4. bandelette épitrochléo-olécrânienne 5. nerf ulnaire 6. rameaux articulaires crâniaux, dorsaux et médiaux 7. rameau articulaire 8. fibres de renforcement capsulaire 9. bourse synoviale sous-tendineuse du triceps 10. faisceau dorsal du ligament collatéral latéral 11. ligament annulaire de la tête radiale 12. faisceau moyen du ligament collatéral latéral avec une petite bourse synoviale 13. rameaux articulaires récurrents, dorsaux et radiaux

est celui que l'on aborde pour les arthrotomies et les fractures articulaires. La capsule y est lâche, même si l'on décrit des fibres de renforcement obliques et verticales huméro-olécrâniennes, et des fibres huméro-humérales transverses. C'est là le siège de la bourse synoviale sous-tricipitale.

Latéralement apparaissent les faisceaux dorsal et moyen ­ ce dernier avec une frange synoviale sous lui ­ du ligament collatéral.

En dedans, on retrouve la bandelette épitrochléo-olécrânienne sous laquelle passe le nerf ulnaire, ainsi que le faisceau dorsal du ligament collatéral médial, le plus solide, le classique ligament de Bardinet, mis en cause dans les décollements épitrochléens. La bandelette fibreuse coronoïdo-olécrânienne, falciforme de Cooper, apparaît plus bas.

Les rameaux vasculaires articulaires collatéraux dorsaux, médiaux et latéraux, s'anastomosent avec les rameaux récurrents ulnaires et radiaux dorsaux, fermant, par des anastomoses transversales sus et sous-olécrâniennes, le cercle péri-articulaire du coude.

- III - L'ARTICULATION

  III-1 sur une coupe frontale (schéma n°7)

Schéma n°7 - Coupe frontale de l'articulation du coude droit ­ Points d'ossification. Cr : crânial -- D : droite 1. point d'ossification diaphysaire radial 2. point d'ossification bicipital et tendon du muscle biceps 3. cartilage de conjugaison du radius 4. point d'ossification de la tête radiale 5. ligament annulaire de la tête radiale 6. repli falciforme de la capsule 7. point d'ossification du condyle huméral (capitulum) 8. point d'ossification épicondylien latéral 9. cartilage de conjugaison métaphysaire de l'humérus 10. point d'ossification diaphysaire huméral 11. point d'ossification épicondylien médial (épitrochléen) 12. les 3 points d'ossification trochléens de l'humérus 13. capsule articulaire 14. ligament carré de DENUCE 15. point d'ossification diaphysaire ulnaire

destinée à préciser les points d'ossification, les surfaces articulaires en présence permettent d'implanter la capsule (capsula articularis), le ligament carré de Denuce, la frange falciforme latérale, venue combler le défect capitulo-cupulaire radial, encroûtée de cartilage.

Les points d'ossification diaphysaires apparaissent

• vers le 40^ème jour de la vie intra-utérine sur le radius : ce point édifiera le col du radius
• vers le 45^ème jour de la vie intra-utérine sur l'humérus
• vers la fin du 2^ème mois de la vie intra-utérine pour l'ulna : ce point édifiera les 2/3 de l'olécrâne.

Les points d'ossification épiphysaires apparaissent

• entre 8 mois et 2 ans pour le capitulum (condyle)
• entre 3 et 6 ans pour la tête radiale
• vers 5 ans pour l'épicondyle médial (épitrochlée)
• entre 8 et 15 ans pour les trois points trochléens
• entre 10 et 12 ans pour l'épicondyle latéral

Sur l'humérus, le cartilage de conjugaison est allongé transversalement en S italique couché. Des cartilages de refend isolent les points les uns des autres.

Malgaigne disait que la plupart des fractures de l'épitrochlée ne sont que des décollements épiphysaires.

Sur le radius, le cartilage de conjugaison est sous la tête. La luxation du point d'ossification de la tête radiale en dedans est responsable de la pronation douloureuse de l'enfant.

Les points trochléens et capitulaire sont intra-articulaires alors que les points épicondyliens médial et latéral sont extra-articulaires, comme le seront les fractures.

Les fractures épiphysaires peuvent donner une hypertrophie secondaire de l'épiphyse au lieu de l'habituelle hypotrophie, responsable de certains cubitus valgus exagérés.

A noter, sur le radius, l'existence d'un point d'ossification secondaire bicipitale apparaissant vers 13-14 ans, en relation avec la traction du tendon du muscle biceps, alors qu'il n'y en a pas, sur l'ulna, en regard de l'insertion du muscle brachial ;

III-2 sur une coupe sagittale (schéma n°8)

Schéma n°8 - Coupe sagittale de l'articulation huméro-ulnaire droite ­ Points d'ossification Cr crânial -- V : ventral 1. cartilage métaphysaire ulnaire 2. point d'ossification principal de l'olécrâne 3. bourse synoviale rétro-tricipitale 4. point d'ossification accessoire du bec olécrânien 5. point d'ossification de la trochlée humérale 6. bourse synoviale sous-tricipitale 7. muscle triceps brachial 8. point d'ossification diaphysaire huméral 9. muscle brachial 10. nerf médian et artère brachiale 11. expansion aponévrotique du muscle biceps 12. point d'ossification diaphysaire de l'ulna

passant par le compartiment huméro-ulnaire, on retrouve la trochlée et la grande cavité sigmoïde (incisura trochlearis) encroûtées de cartilage, les culs de sac capsulo-synoviaux, le muscle triceps brachial, avec ses deux bourses synoviales, le muscle brachial en avant.

Les points diaphysaires huméral et ulnaire, le point épiphysaire huméral sont maintenant complétés par le point olécrânien, apparaissant entre 9 et 14 ans, parfois dédoublé avec un point pour le bec, et le cartilage de conjugaison ulnaire dont le siège va expliquer la luxation du fragment supérieur lors des fractures transversales de l'olécrâne sous l'effet de la traction du tendon tricipital, comme le tendon du brachial expliquera la luxation en avant lors des fractures de l'apophyse console de Henle, du bec coronoïdien (processus coronoïdeus), avec un danger vasculo-nerveux de lésions du nerf médian et de l'artère brachiale, simplement protégés vers l'avant par l'expansion tendineuse du muscle triceps.

Les jonctions cartilagineuses métaphysaires sont le site des ostéomyélites de l'enfant.

III-3 sur une coupe horizontale (schéma n°9)

Schéma n° 9 - Coupe horizontale de l'articulation du coude droit V : ventral -- D : droite Bi. Ext : voie d'abord bicipitale externe - Bi. Int : voie d'abord bicipitale interne D. Int : voie d'abord dorsale interne - D. Ext : voie d'abord dorsale externe M. P. : voie d'abord médiane postérieure 1. bourse synoviale rétro-tricipitale 2. muscle anconé 3. rameaux vasculaires articulaires dorsaux et latéraux 4. muscles épicondyliens dorsaux 5. épicondyle latéral 6. muscle court extenseur radial du carpe (2ème radial) 7. rameaux vasculaires articulaires ventraux et latéraux 8. muscle long extenseur radial du carpe (1er radial) 9. nerf radial 10. muscle brachio-radial 11. tendon du muscle biceps brachial 12. expansion aponévrotique du tendon du muscle biceps 13 ­ nerf médian et vaisseaux brachiaux 14. tendon du muscle brachial 15. muscles épitrochléens 16. rameaux vasculaires articulaires ventraux et médiaux 17. épicondyle médial (épitrochlée) 18. nerf ulnaire 19. rameaux vasculaires articulaires dorsaux et médiaux 20. bandelette épitrochléo-olécrânienne 21. olécrâne 22. tendon du muscle triceps brachial

Tous ces rapports musculaires, vasculaires, nerveux, avec les territoires sensitifs sous-cutanés et le réseau veineux superficiel sont rappelés.

On peut également y figurer les voies d'abord chirurgicales que l'on représentera parallèlement (schémas n°10 a et b) sur deux vues, une ventrale et une dorsale, de la région du coude.

Par la face ventrale, la voie bicipitale externe (Bi. Ext.) permet l'abord, dans le fond, du bord latéral de l'articulation en réclinant le nerf musculo-cutané en dedans et le nerf radial en dehors.

La voie bicipitale interne (Bi. Int.) conduit à l'artère brachiale et au nerf médian et il faut sectionner l'expansion aponévrotique du muscle biceps.

La face dorsale est, par excellence, la voie d'accès de l'articulation.

La voie dorsale externe (D. Ext.) est une bonne voie pour les arthrotomies. Une variante, décrite par Ollier, est en baïonnette.

La voie dorsale interne (D. Int) donne accès au nerf ulnaire. C'est une mauvaise voie pour les arthrotomies.

La voie médiane postérieure (M. P.) décrite par Park et Farabeuf donne accès au triceps, aux bourses synoviales et à l'olécrâne. Enfin, la voie trans olécrânienne (T.O.) de Doyen et Alglave est préconisée pour les fractures articulaires.

Voilà comment se présente le coude. La flexion y est essentielle, comme la supination. On ne masse pas un coude sous peine, sur la face ventrale, de voir apparaître un ostéome du tendon du muscle brachial, muscle très " susceptible ". La meilleure rééducation associant la récupération des deux types de mouvements se fait dans l'eau, avec des balles enfilées sur un serpentin, qu'il faut faire parcourir aux balles en alliant flexion-extension et prono-supination.

L'abord chirurgical comme l'interprétation des clichés d'imagerie reposent avant tout sur ces connaissances anatomiques.

Schémas n°10 - Voies d'abord chirurgicales du coude droit Cr : crânial -- D : droite Bi. Ext. : voie bicipitale externe D.Int. : voie dorsale interne Bi. Int. : voie bicipitale interne D.Ext. : voie dorsale externe OLL. : voie dorsale externe d'OLLIER T.O. : voie trans-olécrânienne de DOYEN et ALGLAVE M.P. : voie médiane postérieure de PARK FARABEUF 10a ­ Vue ventrale 1 gauche ­ saillie du muscle biceps brachial 10b ­ Vue dorsale 1 droit ­ saillie du muscle triceps brachial