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L'ASEPSIE AU BLOC OPÉRATOIRE EN ARTHROSCOPIE
Th. Boyer*, Ph. Buisson**
* Institut de l'Appareil Locomoteur Nollet - Paris
**Hôpital d'Instruction des Armées "Clermont-Tonnerre'' - Brest

 

La fréquence des infections après arthroscopie est inférieure à celle des interventions orthopédiques à ciel ouvert. L'effet lavage est souvent considéré comme la cause de ce moindre risque. Cette considération ne dispense en rien la mise en œuvre de tous les moyens classiques pour limiter encore le risque infectieux.

L'arthroscopie pose le problème très particulier de la stérilisation des endoscopes. Les risques liés aux A.T.N.C (agents transmissibles non conventionnels) et particulièrement aux encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST) dont fait partie la maladie de Creutzfeldt-Jakob ont modifié les procédures.

La réglementation évolue constamment et nécessite une adaptation rapide des pratiques.

A l'heure où la lutte contre les infections nosocomiales devient une priorité, à l'heure de l'assurance qualité, de l'évaluation et de l'accréditation, il est donc indispensable que ces procédures et ces recommandations soient largement diffusées et respectées.

 

DONNéES GÉNÉRALES SUR L'ARTHROSCOPIE

Le geste et le matériel

Geste appartenant désormais à la pratique quotidienne de la chirurgie orthopédique et de la rhumatologie interventionnelle, l'arthroscopie, qu'elle soit diagnostique ou le plus souvent chirurgicale, consiste à introduire un endoscope rigide ou arthroscope et des instruments variés dans une cavité stérile par une voie d'accès stérile. Ceci est différent de ce qui se produit pour les endoscopes souples, en particulier digestifs et pulmonaires. L'arthroscopie est réalisée en salle d'opération stérile dans les mêmes conditions d'asepsie que la chirurgie orthopédique classique.

Les arthroscopies sont par définition faites dans les articulations mais on assiste actuellement à une extension des indications vers des pathologies extra-articulaires. On devrait alors parler "d'endoscopie extra-articulaires". La différence importante est l'absence de cavité fermée et l'absence d'effet lavage au cours du geste.

L'arthroscopie utilise de nombreux matériels en dehors de l'arthroscope.

On distingue des matériels à risque contaminant, puisque pénétrant directement dans la cavité articulaire, et des matériels à moindre risque contaminant, non pénétrants mais au contact du champ opératoire et directement manipulés par l'opérateur.

Les matériels critiques (qui pénètrent dans une cavité stérile)

L'arthroscope est le système optique qui est introduit dans la cavité articulaire pour permettre son examen. Il est introduit dans une gaine protectrice. La plupart des arthroscopies sont réalisées en milieu liquidien. L'arrivée du liquide se fait généralement par la gaine. Une arthroscopie peut également être réalisée en milieu gazeux. Les arthroscopes souples ont été essayés dans le passé mais sont actuellement abandonnés.

Un arthroscope est fragile. Il est sensible aux chocs thermiques et mécaniques. Son extrémité distale est fréquemment lésée par des chocs per-opératoires provoqués par d'autres instruments (fraises en particulier) ou par l'extrémité du bistouri électrique. Les arthroscopes sont désormais autoclavables.

L'instrumentation mécanique est constituée de différents types de pinces, de crochets palpateurs, de curettes, râpes ou instrumentations spécifiques pour ligamentoplasties ou autres gestes. Toute cette instrumentation est autoclavable au même titre que l'instrumentation chirurgicale classique.

L'instrumentation motorisée de type "shaver'', comporte une pièce à main, qui reste en dehors de l'articulation mais est présente dans le champ opératoire (ces pièces sont généralement autoclavables), et une instrumentation interchangeable qui, elle, pénètre dans la cavité articulaire. Ces pièces doivent maintenant être à usage unique ou autoclavable.

L'instrumentation laser, les nouveaux systèmes de résecteurs de tissus mous (générateurs bipolaires), et les nouveaux systèmes de bistouris électriques utilisables dans le sérum salé fonctionnent soit avec des pièces autoclavables réutilisables, pour un nombre limité d'usages là aussi, ou le plus souvent avec des pièces à usage unique.

Les matériels non critiques (sans contact avec le patient)

La caméra est reliée à l'arthroscope. Dans la plupart des cas les arthroscopes ont conservé leur œilleton traditionnel. La caméra est fixée sur cet oeilleton à l'aide d'une bague. Il existe donc un interface entre caméra et arthroscope. C'est à ce niveau que peut se déposer une buée très gênante. Les caméra sauf rare exception ne sont pas autoclavables. Elles ne doivent plus être au contact des champs. Elles doivent être protégées par une housse stérile. L'introduction d'une compresse dans la housse pendant l'installation peut être utile en cas de buée sur l'objectif. Le câble de lumière froide est fixé sur l'arthroscope qui assure la pénétration de la lumière sur le site opératoire. Les câbles de lumière sont autoclavables.

Les sources de contamination potentielles

Les contaminations "classiques"

En théorie, plusieurs modes de contamination sont possibles :

- A partir de la flore cutanée normale (flore cutanée résidente) du patient, les bactéries le plus souvent incriminées sont les Staphylocoques, les Corynébactéries et des bactéries anaérobies (Propionibacterium acnes). En effet, lors de l'antisepsie cutanée, la réduction de la flore cutanée n'est que partielle et il persiste toujours une flore résidente qui peut être entraînée dans l'articulation lors de l'incision ou de l'introduction de l'arthroscope.

- A partir de la flore cutanée de transit constituée par les Entérobactéries, les Pseudomonas, les Staphylocoques Aureus, les spores de Bacillus ou de Clostridium. Ceci ne devrait normalement pas être rencontré si l'asepsie cutanée est correctement réalisée.

- A partir de la flore pathologique du sujet par le biais du sang, en particulier lorsque le sujet est atteint d'une hépatite virale en phase de réplication ou est porteur du virus HIV.

- A partir de l'environnement. On retrouve sur les champ opératoires, en fin d'arthroscopie des germes saprophytes de la peau mais aussi des germes potentiellement pathogènes comme les Entérobactéries et les Pseudomonas en cas de défaut de stérilisation.

Les micro-organismes les plus souvent rencontrés sont essentiellement représentés par des bactéries appartenant à la famille des Staphylocoques (S. aureus, S.epidermidis) et des Streptocoques.

Actuellement, aucun cas d'infection en rapport avec des spores bactériennes, les virus de l'hépatite B(VHB) ou C(VHC), de même que le virus VIH, n'a pu être relaté dans les suites d'un acte arthroscopique.

Il faut néanmoins admettre qu'une infection survenant à distance d'un acte invasif est difficile à relier à celui-ci, surtout si elle est d'origine virale.

Cas particulier de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ)

La décennie 1980 a été marquée par l'apparition et le développement des formes iatrogènes de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ). Depuis 1994 (1), on assiste à l'émergence d'une nouvelle forme de MCJ, identifiée sous le nom de nouveau variant (nvMCJ) résultant, selon toute vraisemblance, de la transmission à l'homme de l'agent de l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB).

Depuis plusieurs années, différentes mesures de prévention ont été prises afin de réduire au niveau le plus faible possible, le risque de transmission des divers agents infectieux lors des soins, particulièrement dans les établissements de santé : des mesures d'ordre réglementaire, mais aussi des recommandations, notamment sous forme de guides de bonnes pratiques, ont été élaborées sous l'égide soit du ministère chargé de la santé, soit de sociétés savantes.

La circulaire n°45 du 12 Juillet 1994 relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et anatomopathologique face aux risques de transmission de MCJ a été abrogée et remplacée par
la circulaire n°100 du 11 Décembre 1995.

L'objectif de cette circulaire est la prévention d'une éventuelle transmission iatrogène des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) ou prions.

Pour évaluer le risque de la situation dont découlera la procédure, il convient de prendre en compte le risque individuel lié au patient et le risque lié à la nature de l'acte.

Il est désormais nécessaire de prendre en compte le risque lié au nouveau variant qui présente des caractéristiques préoccupantes. En effet, dans les formes classiques d'ESST humaines, on estime que le titre infectieux présent dans les tissus périphériques est très faible, l'infectiosité étant principalement contenue dans le système nerveux central et l'œil (2). Dans le cas du nvMCJ, la répartition tissulaire de l'infectiosité pourrait être plus large.

Plusieurs éléments nouveaux sont intervenus depuis 1995 : l'apparition du nvMCJ a conduit à renforcer le dispositif de surveillance par la mise en place, en 1996, de la déclaration obligatoire des ESST humaines diagnostiquées ou suspectées. La circulaire DGS/DH n° 100 du 11 décembre 1995 a étécomplétée par la circulaire DGS/DPPR n° 292 du 29 mai 2000 relative à l'élimination des déchets d'activité de soins. Surtout, de nouvelles recommandations pour le contrôle du risque de transmission interhumaine des ESST ont été émises par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en septembre 2000. Celles-ci tiennent compte des diverses études expérimentales qui mettent en évidence la résistance exceptionnelle des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) aux procédés physiques et chimiques d'inactivation (5) ainsi que les paramètres susceptibles de l'expliquer (en particulier, la dessiccation). L'OMS rappelle, par ailleurs, que seule la destruction par incinération est susceptible de garantir l'élimination complète de l'infectiosité, ce qui conduit cet organisme à préconiser l'incinération pour un dispositif contaminé par un tissu de haute infectiosité.

Cette circulaire demande la mise en œuvre du plus haut niveau de précaution compatible avec le dispositif médical utilisé, en fonction des caractéristiques du patient, de l'acte et du tissu concerné. Ainsi, elle préconise l'usage unique pour tout matériel en contact avec les tissus à risque, dès lors que la qualité et la sécurité des soins sont assurées. Lorsque le recours à du matériel à usage unique n'est pas possible, elle recommande, en tenant compte de la nature de l'acte, du tissu concerné et du niveau de risque du patient, de traiter le matériel par le procédé d'inactivation des ATNC le plus efficace qu'il puisse supporter. Ces recommandations seront réévaluées et adaptées en fonction de l'évolution des connaissances scientifiques.

Le risque lié au patient

On distingue le patient à risque virtuel, sachant qu'un individu pris au hasard présente un risque d'exprimer une MCJ (et donc d'être à l'origine d'une contamination iatrogène) de l'ordre de 1 sur 106. Un risque aussi faible est considéré comme un risque virtuel et ne nécessite pas une modification des procédures habituelles.

Le patient à haut risque présente lui des signes évocateurs de MCJ (ralentissement psychomoteur, démence, ataxie cérébelleuse ou troubles oculomoteurs après élimination des autres causes possibles de ces troubles). Sont
également considérés comme patients à risque ceux qui ont reçu de l'hormone de croissance
extractive, des gonadotrophines extractives ou de la glucocérébrosidase extractive ainsi que les patients dont un membre de la famille (père, mère, fratrie) est décédé de MCJ confirmée ou fortement suspectée et les patients ayant subi une intervention neurochirurgicale (y compris les greffes de dure-mère intracrânienne). Lors de ces éventualités, le risque de contamination est de l'ordre de 1 sur 102 ou plus élevé dans certaines situations.

Le risque lié à la nature de l'acte :

On distingue les actes non invasifs qui ne nécessitent pas de précautions particulières et les actes invasifs parmi lesquels on subdivise des niveaux d'infectiosité selon l'organe cible.
La classification de l'OMS distingue quatre catégories, l'arthroscopie entrant dans la catégorie IV où le risque est dit virtuel, n'ayant pas été objectivé, mais ne pouvant être exclus.

En pratique, la procédure vis-à-vis des A.T.N.C est la suivante :

Le niveau de risque du patient est classé en :

A : Patient atteint ou suspect
B : Patient à risque
C : Patient sans facteur de risque.

Le risque de l'acte est classé niveau I à risque et II.

La procédure d'inactivation pour un acte de niveau I est l'incinération pour les patients classés A, la mise en quarantaine pour les patients B, une stérilisation classique + Soude pour les patients de niveau C. Pour les actes de niveau II, la procédure est l'incinération pour les patients classés A, la stérilisation classique + Soude pour les patients B et une stérilisation classique pour les patients C.

Evaluation du risque

L'ensemble des données de la littérature (3, 4, 6, 7, 8) confirme la rareté des complications infectieuses classiques, dont le taux est globalement inférieur à 0,50%. L'étude d'Armstrong (4), portant sur 4256 arthroscopies du genou, relate un taux de 0,42%, sachant que le risque infectieux augmente en cas d'intervention prolongée ou portant sur un genou déjà opéré, ou ayant reçu préalablement des corticoïdes.

Certaines techniques comme les chondroplasties seraient également plus souvent responsables de telles complications.

Des cas de contamination du liquide de drainage articulaire par des bactéries à gram négatif (Entérobacter cloacae et Pseudomonas sp) ont pu être rapportés sans suites septiques.

Le risque lié aux "arthroscopies extra-articulaires" (tunneloscopie, aponévrose plantaire, chirurgie discale...) est mal connu.

Il est intéressant de prendre conscience du risque septique des arthroscopies à travers les statistiques des compagnies d'assurances. Sur 62 cas de complications d'arthroscopies en cours d'instruction à la MACSF (Mutuelle d'Assurance du Corps Sanitaire Français), 20 (32%) concernent des infections nosocomiales. Parmi ces infections, 2 sont des méningites secondaires à des rachi-anesthésies.

 

La lutte contre les infections au bloc d'arthroscopie

L'arthroscopie doit être entourée de toutes les mesures aspécifiques et spécifiques destinées à réduire le risque infectieux. L'arrivée de nouveaux agents contaminants très résistant au pouvoir iatrogène mal connu fait prendre aux pouvoirs publics des mesures rapidement évolutives et très contraignantes qui ont complètement bouleversé les habitudes.

Les mesures d'environnement

La relative simplicité de l'arthroscopie ne doit dispenser d'aucune de ces mesures.

La salle d'opération :

Il n'existe pas de normes concernant la taille des salles. Elles doivent permettre la réalisation de l'acte sans fautes d'asepsie. Les parois doivent être lisses et facilement nettoyables. Les sols doivent être résistants à la grande quantité de liquide produits par l'arthroscopie. Les jointures entre les laies de revêtement doivent être soudées. Les lavabos qui permettaient jadis le rinçage des instruments sont interdits à l'intérieur des salles.

L'air doit être renouvelé par un système de ventilation. Pour les actes réalisés sous arthroscopie un système classe 1000 (nombre de particules dans un mêtre cube d'air) est acceptable alors qu'un système classe 100 est recommandé pour la chirurgie prothétique.

La limitation du nombre de particules donnant naissance à colonies impose trois mesures simples : discipline de fermeture des portes du bloc, limitation stricte de la présence et des mouvements de personnes en salle, gestion des programmes opératoires (respect de temps de pauses avec salle vide).

Le bionettoyage des sols ainsi que des surfaces horizontales doit être réalisé avant et entre chaque intervention à l'aide d'une des méthodes suivantes, la première étant plus recommandée :

- nettoyage avec une solution détergente, rinçage, application d'une solution désinfectante
- application d'une solution détergente et désinfectante

La durée du bio-netttoyage de début de programme ne doit pas être inférieure à 10 minutes

La tenue de bloc : La circulaire DGS/DH 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé stipule dans le paragraphe 4,2 les normes concernant la tenue de bloc. La tenue doit être changée si elle a été souillée et systématiquement en cas de sortie du bloc.

Les chaussures doivent être spécifiques et décontaminables en machine. Si ce n'est pas le cas il est conseillé de les revêtir de surchaussures qui doivent n'être utilisées que pour une même salle et un seul patient.

Les gants :

Une double paire de gants est recommandée par l'OMS en raison de l'abaissement des risques de contamination virale. La deuxième paire de gant doit être changée en cas d'intervention prolongée. Il ne faut pas la retirer près du site opératoire en raison de la projection de talc qui augmente le risque infectieux.

Les personnels du bloc :

Seuls les médecins, les infirmières diplômées et les aides opératoires répondant aux critères du décret 2002-1252 du 10 octobre 2002 sont autorisés à pénétrer dans les blocs opératoires. Aucun appareil électronique ou photographique ne doit pénétrer dans la salle d'opération s'il n'est pas spécifiquement adapté, assuré et autorisé par le responsable du bloc. Aucune nourriture ne doit pénétrer dans l'enceinte du bloc opératoire.

L'eau stérile :

La circulaire DGS/VS 4 n°98-771 du 31 décembre 1998 indique les bonnes pratiques d'entretien des réseaux d'eau dans les établissements de santé et les moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations.

Les postes d'eau destinés au lavage pré-opératoire sont munis de filtres stériles qui doivent être changés quotidiennement. Ils sont soumis à un étiquetage de traçabilité.

Le lavage des mains :

Les ongles doivent être courts et non vernis. Le port de bijoux est prohibé en raison de la pullulation de bio-organismes sous les bagues et bracelets. Dans une même journée, le lavage doit être fait avec le même antiseptique. Les consignes du fabriquant du produit doivent être respectées. Le lavage et le rinçage doivent se faire des mains vers les coudes ; le brossage ne doit concerner que les ongles ; les mains doivent rester en l'air. Le prélavage doit durer une minute ; le brossage des ongles trente secondes par main ; le lavage des mains et des avant-bras doit être minutieux ; le séchage à l'aide d'une serviette stérile à usage unique doit se faire en commençant par les doigts et en finissant par les coudes. L'ensemble du lavage des mains doit durer 5 à 6 minutes.

Ce lavage peut éventuellement être remplacé par un traitement à sec par friction, à l'aide d'un antiseptique alcoolique en laissant sécher la solution en suivant les recommandations du fabriquant et en renouvelant les applications pendant 5 minutes. Un lavage traditionnel est cependant recommandé après 4 ou 5 traitements par friction.

Les champs et les liquides :

En raison de grande quantité de liquide sur les champs au cours des arthroscopies, ceux-ci doivent être adaptés et imperméables. Un champ imprégné perd sa qualité de protection.

La préparation du site opératoire au bloc :

En unité d'hospitalisation une douche complète avec savonnage antiseptique est recommandée. Il n'est pas souhaitable de mettre en place un pansement pré-opératoire qui favorise la macération. Au bloc opératoire une solution antiseptique à base de polyvinyl pyrrolidone iodée doit être appliquée par l'infirmier du bloc. Le chirurgien applique ensuite la même solution et devra respecter un temps de séchage de 3 minutes avant le drapage.

Désinfection et stérilisation du matériel

Le matériel critique

L'arthroscope

La réglementation demande maintenant la mise en œuvre du plus haut niveau de précaution compatible avec le dispositif médical utilisé. Les arthroscopes à usage unique, trop coûteux, ne sont pas utilisés. Les matériels non autoclavables doivent être abandonnés.

Dans ces conditions et malgré les problèmes techniques provoqués par la méthode de stérilisation, seuls les arthroscopes autoclavables doivent être utilisés.

L'instrumentation est autoclavable.

Le matériel non critique

Des caméras autoclavables sont apparues sur le marché, mais elles doivent faire la preuve de leur résistance. Actuellement, la plupart des caméras ne sont pas autoclavables. Il est recommandé d'utiliser une housse stérile de protection. Les caméras doivent néanmoins subir un traitement décontaminant. Le trempage dans une solution décontaminante est recommandée en fin de programme et renouvelé en début de programme si le stockage a été de plus de 12 heures. En pratique, cette dernière mesure n'est pas réalisable car elle expose à la production de buée sous la housse incompatible avec le geste arthroscopique. La décontamination peut être faite avant chaque intervention par nettoyage à l'aide d'un tissu imbibé de produit décontaminant.

Les câbles de lumière froide sont actuellement autoclavables.

Les procédures pratiques

A l'issue de l'intervention, le matériel trié doit subir immédiatement une décontamination (ou pré-désinfection) par immersion, afin d'éviter le séchage des sécrétions ou la formation de biofilms. Cette décontamination est suivie d'un lavage d'un rinçage, d'un séchage. Le matériel est ensuite conditionné et enfin stérilisé ou désinfecté avant d'être stocké.

La décontamination :

Elle a un double but :

- diminuer la population de micro-organismes et faciliter le nettoyage ultérieur,
- protéger le personnel pour la manipulation ultérieure des instruments.

Elle est réalisée au bloc ou dans une salle appropriée. Le personnel est protégé par des gants en caoutchouc, des lunettes et un tablier.

Le matériel dès la fin de l'intervention est trié avec séparation des matériels piquants, tranchants, et fragiles. Les pinces et ciseaux sont ouverts ainsi que les matériels démontables. Ils sont immédiatement immergés dans une solution détergente répondant aux normes AFNOR (NF S 94 ­4021). La bonne irrigation des cavités creuses est vérifiée.

Tout produit contenant un aldéhyde est formellement proscrit, en raison de la capacité de ces produits à fixer les protéines. Contrairement à ce qui était indiqué dans la circulaire DGS/DH n° 100 du 11 décembre 1995, il n'est pas indispensable de recourir à un produit de type alcalin. Le bac est couvert à l'aide d'un couvercle adapté.

La décontamination dure 15 minutes. Un minuteur est placé sur le couvercle. Les heures de début et fin de décontamination sont notées.

Les bains ne doivent pas être réutilisés.

Le matériel est rincé à l'eau du réseau dont la qualité est vérifiée mensuellement. Le matériel est acheminé vers la stérilisation centrale où les étapes ultérieures sont réalisées.

Le nettoyage

Le matériel est lavé manuellement dans un bain de la même solution détergente que pour la décontamination. Le nettoyage comporte le brossage de l'extrémité des gaines et de tous ses recoins et anfractuosités. Un démontage est effectué si nécessaire. Les canaux sont écouvillonnés.

Un nouveau rinçage abondant à l'eau du réseau est réalisé dès la fin du nettoyage, afin d'éliminer les matières organiques résiduelles et toute trace de détergent qui pourrait en particulier interférer avec le produit désinfectant.

Cette phase de nettoyage est essentielle pour réduire le risque de transmission de tous les agents transmissibles, conventionnels ou non conventionnels. Un défaut de nettoyage peut compromettre l'efficacité de l'ensemble du traitement. Le personnel doit être averti de la gravité du non respect des temps de traitement.

En cas d'utilisation de machines à laver, la lettre-circulaire DH/EM1 n° 987 262 du 15 juillet 1998 en définit les caractéristiques indispensables concernant la conception des appareils, les produits utilisés, la qualité de l'eau d'alimentation de la machine, la maintenance, la formation des utilisateurs, le fonctionnement et la traçabilité des cycles.

Les principes actifs utilisables doivent satisfaire aux recommandations de la circulaire DGS/5 C/DHOS/E 2 n° 2001-138 du 14 mars 2001. Lorsque le matériel a été utilisé sur un tissu considéré comme "à risque infectieux" ou chez un patient présentant des facteurs de risque individuel d'ESST, un double nettoyage est nécessaire.

La désinfection :

C'est la procédure qui fait suite à la décontamination et au nettoyage. Elle a été largement employée depuis le développement de l'arthroscopie.

Elle n'est actuellement utilisée que pour le matériel qui ne peut pas être autoclavé et qui n'a pas d'équivalent autoclavable. Les produits utilisés doivent être conformes aux normes AFNOR.

La stérilisation :

L'autoclavage est le seul procédé de stérilisation validé comme capable d'inactiver l'infectiosité liée aux ATNC. Les autoclaves pour charge poreuse doivent être réglés en routine pour obtenir une température de stérilisation de 134°C pendant une durée d'au moins 18 minutes. Aucun autre mode de stérilisation (chaleur sèche, irradiation, oxyde d'éthylène, gaz plasma basse température) n'est recommandé pour l'inactivation des ATNC.

L'immobilisation du matériel ainsi traité varie de 1H15 à 1H30.

En ce qui concerne les problèmes d'usure prématurée des optiques, il semblerait que cela soit en particulier dû à des chocs thermiques lors de leur sortie de l'autoclave.

Afin de prendre en compte ce phénomène préoccupant et de réduire l'influence du choc thermique, des recommandations récentes (2), conseillent donc d'attendre le refroidissement de la cuve avant l'ouverture et la sortie du matériel.

Le stockage

Le matériel doit être stocké dans un lieu réservé au matériel stérile. Il ne doit pas être posé à même le sol. Le lieu doit être sec et éloigné de toute source d'humidité. Le matériel ne doit pas être entassé. Les sachets ne doivent être ni agrafés, ni épinglés, ni maintenus avec des élastiques ; il faut s'abstenir d'écrire sur les sachets.

 

LÉGISLATION, RECOMMANDATIONS

Il existe en France toute une série de recommandations relatives aux procédures de traitement des matériels, généralement sous forme de circulaires, certaines très récentes, suite aux problèmes précédemment évoqués.

La responsabilité civile et pénale est partagée par tous les acteurs.

- Le médecin doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise.
- L'infirmier respecte et fait respecter les règles d'hygiène dans l'administration des soins, dans l'utilisation des matériels et dans la tenue des locaux
- La pharmacie à usage intérieur est notamment chargée d'assurer la gestion, l'approvisionnement, la préparation, le contrôle, des matériels médicaux stériles
- L'établissement est tenu de disposer de moyens adéquats et de procéder à leur évaluation.

La responsabilité des infirmiers est mieux définie depuis le décret n° 2002-194 du 11 Février 2002 relatif à l'exercice de la profession. Ce décret indique dans son article 12 les activités exercées en priorité par les titulaires d'un diplôme d'Etat de bloc opératoire (IBODE) ou par les infirmiers préparant ce diplôme :

- Gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire
- Elaboration et mise en œuvre d'une démarche de soins individualisée en bloc opératoire et secteurs associés
- Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d'intervention
- Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés
- Participation à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de désinfection et de strérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés

Ainsi, l'infirmier ne participe plus seulement à l'élaboration mais à la conception du dossier infirmier qui devient ipso-facto obligatoire. Il se doit d'identifier les risques, d'assurer la sécurité du patient et de l'avertir.

La loi du 4 mars 2002 oblige les établissements de santé à inclure dans leur contrat en responsabilité civile les dommages provoqués par leur personnel infirmier.

Toutefois la responsabilité directe des infirmiers peut être mise en cause en cas de faute lourde ou en cas de faute "détachable". La responsabilité pénale n'est jamais couverte par l'établissement. La souscription par l'infirmier salarié à une assurance personnelle supplémentaire est par conséquent vivement conseillée.

 

LE "COÛT" DE L'ASEPSIE

Il n'est pas inutile que les infirmiers aient une notion du coût des matériels qu'ils utilisent et mettent à la disposition des médecins dans le cadre de l'amélioration de l'asepsie.

En secteur libéral à but lucratif, qui représente la grande majorité des établissement qui pratiquent l'arthroscopie, la facturation est faite "à l'acte". La recette générée par le geste opératoire (FSO ou frais de salle d'opération) dépend de la cotation de cet acte (Kc Opératoire + K anesthésie). La valeur unitaire du K depend des régions géographiques. Elle est en 2002 d'environ 4 euros. Les recettes "FSO" pour une méniscectomie par exemple sont d'environ 440 euros. La marge que peut espérer le gestionnaire de l'établissement est inférieure à 10% soit 44 euros.

A titre indicatif, le prix d'un couteau, d'une fraise ou d'une électrode à usage unique est de 40 à 50 euros, celui d'une électrode bipolaire utilisée dans le sérum physiologique d'environ 200 euros. Il apparaît donc que l'utilisation des instruments à usage unique représente un coût considérable et qu'une erreur d'asepsie ou de choix obligeant à jeter un de ces matériel avant utilisation rend immédiatement l'acte réalisé économiquement déficitaire. Les tubulures pour arthropompe représentent également un coût important.

Il faut aussi connaître le surcoût très important lié à l'adoption obligatoire des arthroscopes dits "autoclavables". Ces instruments ont un taux de réparation et de renouvellement très supérieur aux anciens arthroscopes. Ces arthroscopes supportent mal la haute température réclamée et encore moins les chocs thermiques par utilisation trop précoce avant refroidissement.

 

CONCLUSIONS

L'apparition de nouveaux agents contaminants aux risques mal connus ont conduit les pouvoirs publics à prendre une série de mesures qui ont bouleversé les pratiques "traditionnelles".

Toutes ces mesures sont évolutives en fonction des décrets. Elles doivent être appliquées et écrites en fonction des conditions locales, en concertation avec les chirurgiens, les responsables para-médicaux du bloc, les personnels et le CLIN et plus particulièrement avec le pharmacien qui s'est vu attribuer la responsabilité de la stérilisation au bloc opératoire.

L'obtention de l'accréditation passe par la maîtrise du risque infectieux et par le respect et l'évaluation des procédures.

Les établissements privés, où se pratique l'immense majorité des arthroscopies, doivent faire preuve d'une remarquable faculté d'adaptation car les pouvoirs publics, acteurs du système en temps que tiers payant, ne financent pratiquement pas les mesures qu'ils imposent.

 

Les principales circulaires

- DGS/DH n° 51 du 29 décembre 1994 relative à l'utilisation des dispositifs médicaux à usage unique ; guide de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux

- DGS/DH n°100 du 11 Décembre 1995.

- DGS/DH n°236 du 2 Avril 1996.

- DGS/DH n° 97-672 du 20 Octobre 1997.

- DGS/DH n° 98-226 du 23 Mars 1998.

- DGS/DPPR n° 2000-292 du 29 mai 2000 relative à diverses mesures concernant les appareils de désinfection des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés

- DGS/5 C/DHOS/E 2 n° 2001-138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels

- Pratiques et références de l'infirmière au bloc opératoire, Masson 1999

 

Bibliographie

1) AFNOR : Guide pour la décontamination, le nettoyage, la stérilisation ou la désinfection des endoscopes. 1993, AFNOR, PARIS.

2) ANONYME : Désinfection des dispositifs médicaux. Guide des bonnes pratiques. 1998. Travail du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France et du Comité Technique National des Infections Nosocomiales. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Secrétariat d'Etat à la Santé.

3) AJEMIAN E., ANDREWS L., HRYB K., KLIMEK J.J. : Hospital acquired infections after arthroscopic surgery. A probable environmental source. Am. J. Infect. Control.,1987, 15, 159-162.

4) ARMSTRONG R., BOLDING F., JOSEPH R. : Septic arthritis following arthroscopy: clinical syndromes and analysis of risk factors. Arthroscopy. 1992, 8 (2),213-223.

5) BELLOCQ J.M. : Quelques conséquences pratiques de la Circulaire du 20 Octobre 1997. Inter Bloc. 1998, XVII, 3, 165-170.

6) GOETZ M.L, VAUTRAVERS M.J., KEMPF J.F. : Risque de contamination au cours d'arthroscopie opératoire. ADPHSO, 1986, Tome 11, 2, 83-88.

7) JOHNSON L.L., SHNEIDER D.A., AUSTIN M.D., et al. : Two per cent glutaraldehyde: a disinfectant in arthroscopy and arthroscopic surgery. J. Bone Joint Surg., 1982, 64, 237-239.

8) KIESER Ch. : A review of the complications of arthroscopic knee surgery. Arthroscopy, 1992, 8 (1), 79-83.

Maîtrise Orthopédique n°119 - décembre 2002
 
 
 
 
 
 
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